lunes, 24 de noviembre de 2014

2014112401

Paciente de sexo femenino, que tiene 52 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: X. Sin antecedentes médicos de importancia (sordomuda de naciemiento). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 29/08/2012.

Paciente 51 años sordomuda desde la infancia, sin ningún otro antecedente de importancia. Remitida por su EPS a la Clínica X con diagnóstico de Carcinoma de colon + fístula recto-vesical para manejo por cirugía y oncología; con la siguiente historia clínica: cuadro de aproximadamente 6 meses de evolución de dolor abdominal por lo que consulta en varias ocasiones con manejo sintomático con mejoría parcial, posteriormente en Mayo/2012 con salida de materia fecal por la orina por lo que consulta nuevamente a su IPS básica. En 23/06/2012 Endoscopia digestiva inferior (X) el examen es normal en recto, sigmoides y descendente. Muy cerca al ángulo esplénico se observa una masa exofítica, friable, fácilmente sangrante, con aspecto neoplásico. Ocupa toda la luz. Es hospitalizada en 16/07/2012 en la clínica X, EN 16/07/2012 ace: 1.25 ng/ml. En 17/07/2012 TAC de abdomen total (X) el hallazgo más significativo del presente estudio es la presencia de un engrosamiento difuso de las paredes del colon sigmoides donde se observa una clara imagen de defecto alargado, comprometiendo la cara mesentérica del colon sigmoides en su tercio medio y formando un trayecto fistuloso, el cual se dirige directamente hacia la pared lateral izquierda de la vejiga, existiendo una comunicación directa con ésta. Adicionalmente en el interior de la vejiga se observa abundante material de aspecto apolillado y nivel hidroaéreo en su interior en relación con presencia de materia fecal. Al realizar los cortes tardíos con contraste rectal se observa paso directo del medio de contraste del colon a la vejiga. No se logra identificar, sin embargo, paso del medio de contraste a la topografía de la vagina. No colecciones ni líquido libre en cantidad significativa. El hígado tiene forma, tamaño y posición normal sin lesiones focales o áreas de distorsión que sugieran compromiso tumoral o inflamatorio. En las bases pulmonares se observan derrames pleurales, especialmente en el lado izquierdo, las cuales se acompañan de algunas atelectasias pasivas. En las estructuras óseas se aprecian algunos cambios de tipo espondilósico sin evidencia de lesiones líticas ni blásticas que comprometen la región lumbosacra. Resto de estudio dentro de límites normales. En 17/07/2012 es llevada a cirugía (Colostomía derivativa – Dr. X) sin complicaciones. En 18/07/2012 Depuración de creatinina: 84 ml/min. En 18/07/2012 Citología de líquido peritoneal – Ref. X) inflamación crónica. En 19/07/2012 es evaluada por urología (Dr. X) quiénrecomienda lavados vesicales dado que no hay opción desde el punto de vista quirúrgico para el cierre de la fístula. Es dada de alta en 24/07/2012 para se evaluada por oncología con resultado de biopsia y una vez recuperada de su POP. Es hospitalizada nuevamente en la clínica X en 1/08/2012 por dolor, fiebre y síntomas urinarios. Trae resultado de Biopsia de colon – (X) en la muestra evaluada se observa mucosa colónica con alteración de la arquitectura y proliferación neoplásica compuesta por células con núcleos hipercromáticos grandes con mitosis frecuentes. Dichas células se disponen formando estructuras glandulares que infiltran con relación desmoplásica. Hay ulceración superficial. Diagnóstico: Adenocarcinoma bien diferenciado ulcerado invasor. Se inicia tratamiento antibiótico por urocultivo polimicrobiano. En 10/08/2012 Se realiza cistostomía abierta (X) sin complicaciones. En 10/08/2012 se inicia tratamiento con quimioterapia FOLFIRI sin Bevacizumab por POP, adecuada tolerancia. Es dada de alta en 13/08/2012 para continuar tratamiento de manera ambulatoria.  Regresa en 19/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI. Inicia en fecha: 23/10/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 383k/mm3.  Regresa en 25/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI. Inicia en fecha: 31/12/2012. Con dermatitis de contacto por plástico sobre el PICC.  Regresa en 01/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI. Inicia en fecha: 25/03/2013. 04/03/2013 Tac de abdomen (X) Engrosamiento de paredes vesicales por proceso inflamatorio crónico, sin definirse en el presente estudio trayecto fistuloso activo. Colostomía. Escaso liquido en fondo de saco. El resto del examen normal.  Regresa en 12/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI. Inicia en fecha: 15/05/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.1k/mm3. Hematocrito: 39.5%. Plaquetas: 253k/mm3. Creatinina: 0.79mg/dl. AST (U/L): 14. ALT (U/L): 10. Fosfatasas alcalinas (U/L): 76. CEA (Normal <4): 1.42. Bilirrubina total: 0.08, Bilirrubina directa: 0.21. Regresa en 12/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI. Inicia en fecha: 17/06/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.3k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 294k/mm3. Creatinina: 0.7mg/dl. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 15. Fosfatasas alcalinas (U/L): 87. CEA (Normal <4): 1.65.   Regresa en 18/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI. Inicia en fecha: 28/08/2013. 12/08/2013 Tac de tórax, abdomen y pelvis contrastado (Emmsa - Dr. Jaime Eduardo Uribe) Normal. 20/08/2013 Hcto: 42.1. Hgb: 13. Leucocitos: 6810. Neutrófilos: 56.5%. Absolutos: 3850. Plaquetas: 273000. Fosfatasa alcalina: 97. ASAT: 17. ALAT: 15. CA125: 18.89. Bilirrubina directa: 0.14. Creatinina: 0.76. Trae. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 304. Creatinina (mg/dL); 0.71. AST (U/L): 18. ALT (U/L): 15. Fosfatasas alcalinas (U/L): 78. CEA (Normal <4): 1.11.  Regresa en 18/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI (sin Irinotecán). Inicia en fecha: 23/09/2013. Con muy buena tolerancia. Regresa en 18/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FULV + Bevacizumab que inició 22/10/2013.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.99k/mm3. Hematocrito: 40.5%. Plaquetas: 224k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.74. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 16. Fosfatasas alcalinas (U/L): 85. CEA (Normal <4): 1.42.  Regresa en 10/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV + Bev. Inicia en fecha: 03/12/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 9.7k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 219k/mm3.  Regresa en 31/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV + Bev. Inicia en fecha: 03/03/2014.  Regresa en 26/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV + Bev. Inicia en fecha: 29/04/2014. En 08/05/2014 TAC de tórax y abdomen contrastado: sólo se observa un engrosamiento nodular en el límite del sigmoides con el recto, con extesnión a pared posterior y superior de la vejiga. El engrosamiento alcanza u grosor de 32 x 34 x 42 mm, por proceso infiltrativo de colon invasivo a vejiga (Juan Fernando Agudelo O).  Regresa en 25/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV + Bev. Inicia en fecha: 27/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 41.6. Plaquetas (k/mm3): 285. Creatinina (mg/dL); 0.65. CEA (Normal <4): 1.41.  Regresa en 20/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV + Bev. Inicia en fecha: 24/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 9.4. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 298. CEA (Normal <4): 1.98.

Regresa en 24/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV + Bev. Inicia en fecha: 23/10/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.3k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 271k/mm3. Creatinina: 0.7mg/dl. CEA: 1.1. Con infección urinaria y con mucositis. Regresa en 22/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV + Bev. Inicia en fecha: 25/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 268. Creatinina (mg/dL); 0.67. CEA (Normal <4): 0.96.  Regresa en 18/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FULV + Bev. Inicia en fecha: 24/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 253. Creatinina (mg/dL); 0.88. En 31/12/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Masa en colon sigmoides que infiltra la pared posterior y superior de la vejiga de 55 x 32 x 50 mm, engrosamiento y líquido en cavidad vaginal.  Regresa en 11/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FFOLFIR + Bev. Inicia en fecha: 15/04/2015.  Regresa en 15/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI + Bev. Inicia en fecha: 16/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.5. Hematocrito (%): 31. Plaquetas (k/mm3): 342. Creatinina (mg/dL); 0.82. AST (U/L): 15. ALT (U/L): 11. CEA (Normal <4): 2.1.  Regresa en 02/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI + Bev. Inicia en fecha: 13/08/2015.  Regresa en 21/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI + Bev. Inicia en fecha: 16/09/2015. En 12/10/2015 Hospitalizaciòn por sepsis urinaria severa con bacteremia con MSSA, tratada con antibiòtico parenteral. En 15/10/2015 TAC de abdomen total: incremento de la masa pélvica que infiltra el sigmoides y la vejiga que ahora mida 80 x 50 x 59 mm.

MUJER DE 52 AÑOS CON ADENOCARCINOMA INVASOR BIEN DIFERENCIADO DE COLON LOCALMENTE AVANZADO (MUTACIÓN DE RAS DESCONOCIDA POR INVALIDEZ DE MUESTRA) - CON EXTENSIÓN A VEJIGA REQUIRIENDO CISTOSTOMÍA ABIERTA. INICIÓ FOLFIRI EN 10/08/2012. CON DESAPARICIÓN DE LA FÍSTULA Y RESPUESTA IMAGENOLÓGICA COMPLETA EN 04/03/2013. DE GRAMONT + BEVACIZUMAB EN 23/09/2013. DESCANSÓ ENTRE 12/2013 Y 02/2014. CON ENFERMEDAD ESTABLE EN 08/05/2014. REINICIÓ FOLFIRI + BEVACIZUMAB EN 15/04/2015. CON INCREMENTO EN LA MASA EN LA PELVIS EN 15/10/2015:

No es candidata a quimioterapia con anti EGFR porque no es evaluable la mutación del RAS.
Se recomienda cambiar a quimioterapia con FOLFOX + Bevacizumab.
Se explican los efectos secundarios, la paciente y su acompañante aceptan.







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