2015091101

Paciente de sexo masculino, que tiene 68 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Jubilado. Natural de Yolombó y residente enMedellín. Con historia de Hipertensión arterial. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 50 años. (Aproximadamente 365000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma tímico, evaluado por vez primera por mí en 13/04/2013.

Paciente de 67 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “Evolución de un mes aproximadamente de pérdida de peso, dispepsia, emesis. Tabaquismo pesado. Es evaluado por el Dr. X (internista) quien ordena varios exámenes. 22/02/2013 ecografía de abdomen total (CEDIMED – Dra. X.) Normal. 22/02/2013 tac de tórax (CEDIMED – X) Se demuestra compromiso por enfisema centriacinar comprometiendo los lóbulos superiores y los segmentos superiores de los lóbulos inferiores de predominio derecho. En el mediastino anterior se identifica masa con densidad de tejido blando de contornos lobulados e irregulares con densidad heterogénea con áreas hipodensas en su interior sin calcificaciones de 75mm T x 48mm AP x 63mm L. Se asocia múltiples nódulos hiperdensos satélites con diámetros hasta de 15mm por adenopatías locorregionales. Presenta además estriación y aumento de la densidad de la grasa mediastinal adyacente. Por su localización y morfología las posibilidades diagnósticas serían las de un carcinoma tímico, tumor de células germinales y menos probablemente linfoma. Se recomienda estudio patológico con biopsia percutánea guiada por tomografía. 26/02/2013 tac de abdomen contrastado (CEDIMED – Dra. X) Quiste renal simple izquierdo. Enfermedad diverticular del colon sin signos de diverticulitis. Hernias umbilical e inguinales bilaterales de contenido graso. Le realizan espirometría que sale normal, pero no se le puede realizar la biopsia por estar la lesión detrás del esternón. Se programa para timectomía por esternotomía que es realizada el 18/03/2013 por el Dr. X en la Clínica Medellín. 05/04/2013 reporte de patología (REF PAT13-3141 – Clínica Medellín – Dra.X) TUMOR TIMO – RESECCIÓN BIOPSIA: NEOPLASIA MALIGNA MAL DIFERENCIADA PROBABLEMENTE DE ORIGEN NEUROENDOCRINO. SE SUGIERE ESTUDIO DE INMUNOHISTOQUIMICA PARA CONFIRMAR DIAGNÓSTICO. GANGLIO MEDIASTINO – BIOPSIA: UN GANGLIO LINFÁTICO LIBRE DE METÁSTASIS. PERICARDIO – RESECCIÓN BIOPSIA: COMPROMISO POR NEOPLASIA ANTES DESCRITA. LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO PULMONAR EN CUÑA – RESECCIÓN BIOPSIA: COMPROMISO POR NEOPLASIA ANTES DESCRITA. En 05/04/2013 reporte de INMUNOHISTOQUIMICA (REF PAT13-3141 – Clínica Medellín – Dra. X) CK7: NEGATIVO. CK20: NEGATIVO. TTF1: NEGATIVO. CD56: NEGATIVO. CROMOGRANINA: NEGATIVO. SINAPTOFISINA: NEGATIVO. P63: POSITIVO FOCAL. CAMP: POSITIVO FOCAL. Los hallazgos de inmunohistoquimica descartan un tumor neuroendocrino y confirman un carcinoma escamocelular basaloide. TUMOR TIMO –RESECCION BIOPSIA: CARCINOMA ESCAMOCELULAR BASALOIDE. GANGLIO MEDIASTINO – BIOPSIA: UN GANGLIO LINFATICO LIBRE DE METÁSTASIS. PERICARDIO – RESECCIÓN BIOPSIA: COMPROMISO POR CARCINOMA ESCAMOCELULAR BASALOIDE. LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO PULMONAR EN CUÑA- RESECCIÓN BIOPSIA: COMPROMISO POR CARCINOMA ESCAMOCELULAR BASALOIDE. Regresa en 07/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Carboplatino. Inicia en fecha: 22/04/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.5. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 192. Creatinina (mg/dL); 0.78.  Regresa en 11/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Carboplatino. Inicia en fecha: 14/05/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.6. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 160. Creatinina (mg/dL); 0.84.  Regresa en 23/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Carboplatino. Inicia en fecha: 02/07/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.6. Hematocrito (%): 37.2. Plaquetas (k/mm3): 200. Con Neutrófilos en 1k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.8.  Regresa en 13/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Carboplatino. Inicia en fecha: 30/07/2013. En 31/07/2013: TAC de tórax: Hay una pequeño nódulo en el mediastino (anterior al arco aórtico de 18 x 13 mm) que sólo requiere de seguimiento con imágenes. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 149. Creatinina (mg/dL); 0.76.  Regresa en 19/11/2013. Terminó la radioterapia en 05/11/2013: "Dosis Total Acumulada: 59.6  Gy/32 Fracciones. La tolerancia al tratamiento ha sido aceptable"Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 134.  Regresa en 11/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 149. Creatinina (mg/dL); 0.88. En 15/01/2014 TAC de tórax contrastado: cambios postquirúrgicos sin variación. Ganglio mediastinal que disminuyó de tamaño. Enfisema pulmonar. Pequeño nódulo pulmonar izquierdo y granuloma calcificado basal ipsilateral. Imagen sugestiva de un lipoma intramuscular en los tejidos blandos de la pare costal inferior derecha y quiste renal simple izquierdo. Ateroesclerosis (Tania Juliana Lozano Ramírez).  Regresa en 02/05/2014. En 29/04/2014 TAC de tórax simple: negativo para malignidad (CediMed, Lina María García Posada).  Regresa en 19/07/2014. Viene señora en forma extemporánea con deterioro de su estado general. Trae gammagrafía ósea negativo (01/07/2014), TAC de tórax y abdomen contrastado: pleuroparenquimatosa basal izquierda que ha aumentado y nódulos pulmonares bilaterales. PET-CT: incremento en la captación en masas supraclaviculares, cadena mamaria interna, receso pelural, espacio gastrohepático, pleural izquierda, derrame pleural, nodulo pulmonar derecho, hígado con metástasis (16/07/2014). Creatinina: 0.81 mg/dL. Hemograma esencialmente (5.7/39/202).  Regresa en 23/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina. Inicia en fecha: 05/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 2. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 121. Creatinina (mg/dL); 0.8.  Regresa en 18/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina. Inicia en fecha: 01/09/2014.  Regresa en 21/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina. Inicia en fecha: 29/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 2. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 92. Creatinina (mg/dL); 0.92. Tuvo vómito grado 4.  Regresa en 27/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina. Inicia en fecha: 11/11/2014. En 19/11/2014 TAC de tórax y abdominal: que muestra nodulaciones pleurales de hasta 28 mm - estables, resolución del derrame pleural, nódulos pumonares metastásicos estables de hasta 4 mm (x2), lesión hepática de 16 mm en segmento IV A (anterior 7 mm).  Regresa en 19/05/2015. Dio por terminada la quimioterapia por efectos secundarios en 18/11/2014. Con varias hospitalizaciones por dolor, trombocitopenia. En 24/04/2015  PET CT:  progresion de la enfermedad metastasica hepatica, aumento de lesiones en pleura, lesiones nodulares en HTD base hasta de 13m,  conglomerado ganglionar subcarinal, lesiones de la mamaria interna, receso pleurodiafragmatico, otra por delante dl corazon, lesion ligamento gastro hepatico. En 06/05/2015 RM de cráneo contrastado: negativo para metástasis, excepto lesión lítica en el cráneo. Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 216. Creatinina (mg/dL); 0.8.  Regresa en 23/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 28/05/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 195.  Regresa en 03/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 22/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 199. Creatinina (mg/dL); 0.78.  Regresa en 11/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 19/08/2015. En 04/09/2015 TAC de tórax y abdomen contrastado: múltiples implantes pleurales de hasta 3.3 cm, adenopatía paratraqueal de 18 mm, metástasis hepáticas de hasta 60 mm, trombosis de la arteria pulmonar interlobar derecha.

Con dolor en las piernas.
No dificultad para respirar.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 71 kg. Talla: 172 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.


VARÓN QUE A SUS 68 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECIÓ EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA ESCAMOCELULAR BASALOIDE DE TIMO CON EXTENSIÓN LOCORREGIONAL A PERICARDIO, Y CON METÁSTASIS A PULMÓN. LA FECHA DE LA CIRUGÍA FUE 18/03/2013. SE CLASIFICA COMO pT4 pN0 pM1 - ESTADÍO IV, RESECCIÓN R2. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 22/04/2013. TERMINA RADIOTERAPIA EN 03/11/2013 (59 Gy). SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD EN 15/01/2014. CON RECIDIVA PULMONAR, EN MASAS SUPRACLAVICULARES, PLEURAL Y HEPÁTICO EN 16/07/2014. INICIÓ CISPLATINO + GEMCITABINA EN 05/08/2014. CON ENFERMEDAD ESTABLE EN 19/11/2014. REINICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL POR PROGRESIÓN EN 28/05/2015. CON PROGRESIÓN EN 11/09/2015, CON TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:

Se discute en extenso.
Se recomienda quimioterapia con Gemcitabina + Capecitabina (basado en el estudio de Palmieri G, Future Oncology, 2014 - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25471029) con respuesta en 12/30 pacientes.
Se ordena doppler venoso de miembros inferiores
Se inicia anticoagulación.




Mauricio Lema Medina
cc 70562071 / RM 92-3101