2015091204

Paciente de sexo femenino, que tiene 40 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (por X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Calidad. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 12/09/2015.

Paciente de 39 años de edad, remitida por el Dr.X, con la siguiente historia “En 18/07/2015 mamografía digital (Cedimed – X) Se observa un tejido glandular heterogéneamente denso con mayor ocupación retroareolar y de cuadrantes externos. Implantes subpectorales de contornos lobulados con signos de encapsulamiento inicial. No se identifican cúmulos sospechosos o lesiones espiculadas. BIRADS 4. En 18/07/2015 ecografía mamaria (Cedimed – X) Hacia la unión de cuadrantes superiores de la mama izquierda se identifica una pequeña imagen nodular hipoeocoica e hipovascular al doppler de 10.3mm. Concuerda con lesión palpable y asimetría visualizada por mamografía por lo cual se considera prudente la realización de biopsia ecodrigida con Tru cut. BIRADS 3. En 22/07/2015 le realizan biopsia (Cedimed – X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 23/07/2015 reporte de patología (X) Posición y lateralidad de la lesión: unión de cuadrantes superiores, mama izquierda. Tipo histológico: carcinoma intraductal tipo comedocarcinoma. Tamaño máximo de la lesión en esta muestra: 0.8 milímetros. Grado nuclear: 2. Necrosis en el componente In- Situ: tipo comedo. En 24/07/2015 RM de mama contrastada (Cedimed – X) El hallazgo más significativo del estudio corresponde a masa hipercaptante de contornos mal definidos en la unión de cuadrantes superiores del seno izquierdo que mide 3.01 x 3.86 x 3.08cm, para los ejes sagital, AP y transverso respectivamente. Se encuentra a un distancia de 3.98cm del complejo areola pezón y a 4.29cm de la pared torácica anterior. Masa de la unión de cuadrantes superiores del seno izquierdo por su diagnóstico conocido de Ca In-Situ. BIRADS 6. No hay evidencia de compromiso multifocal, multicéntrico o de la mama contralateral. No hay signos que sugieran extensión regional linfática o metástasis a distancia. En 25/07/2015 le realizan cuadrantectomía. En 31/07/2015 reporte de patología (X) Glándula mamaria izquierda. Cuadrantectomía: Carcinoma mamario in situ. Patrón arquitectural sólido y cribiforme. Grado nuclear 3. Necrosis: presente central. Tamaño: 1.1 x 0.7cms. Localización: unión de cuadrantes superiores de mama izquierda. Márgenes de resección: Libres de compromiso por carcinoma. Más cercano superficial a 0.2cms del mismo. Demás márgenes a más de 1cms. Otros hallazgos: Hiperplasia ductal atípica. Adenosis esclerosante. Cambio de células columnares / hiperplasia de células columnares. Otros hallazgos: Hiperplasia ductal atípica. Adenosis esclerosante. Cambio de célula columnares / hiperplasia de células columnares. Ganglios linfáticos: Número de centinelas evaluados: 1. Estadíaje patológico pTNM pTis, pN0 (sn). En 06/08/2015 reporte de inmunohistoquimica. Receptores de estrógenos: positivos 80% con intensidad fuerte. Receptores de progesterona: positivos 80% con intensidad fuerte. E- cadherina: positiva en patrón membranoso. Las coloraciones de inmunohistoquimica muestran positividad para receptores hormonales de la lesión in situ y positividad para la E-cadherina lo cual confirma un origen ductal de la lesión. Se solicita coloración de inmunohistoquimica para P63 y miosina de cadena pesada con el fin de descartar la presencia de algún foco de microinvasión. En 12/08/2015 reporte de inmunohistoquimica: p63: muestra tinción nuclear alrededor de los ductos que conforman la lesión. Miosina de cadena pesada: muestra tinción citoplasmática completa alrededor de los ductos que compone la lesión. Integrando los hallazgos de hematoxilina eosina con las coloraciones de inmunohistoquimica se descarta un componente infiltrante en la lesión examinada. En 11/08/2015 le realizan mastectomía bilateral. En 13/08/2015 reporte de patología (X). MAMA IZQUIERDA – RESECCIÓN: cambios fibroquisticos. Hiperplasia ductal sin atipia. Cicatriz por biopsia previa. No se observa neoplasia residual. AMPLIACIÓN DE MARGEN DE ÁNGULO SUPERIOR – RESECCIÓN: negativo para malignidad. MAMA DERECHA – RESECCIÓN: cambios fibroquisticos. Negativo para malignidad. RETROAREOLAR IZQUIERDO – RESECCIÓN: negativo para malignidad.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Hernia umbilical,
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Cesáreas: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Tía materna con cáncer de mama a los 70 años.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 63 kg. Talla: 172 cm.BSA: 1,75 m2. BMI: 21,3 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 61kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con excelente resultado cosmético.

Mujer que a sus 39 años de edad se le practica una cuadrantectomía por un carcinoma ductal in-situ de mama, en 25/07/2015. Tumor de 1.1 cm, grado 3, con receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona, ganglio centinela negativo, márgenes negativos. Se le practicó posteriormente una mastecomía bilateral sin encontrar hallazgos neoplásicos adicionales:

Considero que el tratamiento está terminado.
Especificamente, no hay beneficio de radioterapia, hormonoterapia, ni quimioterapia adyuvantes.
Se recomienda seguimiento con RM contrastada cada año.