martes, 22 de septiembre de 2015

2015092201

Paciente de sexo femenino, que tiene 79 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, Dislipidemia. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Tramadol (hipotensión),.  Remitida por Sanitas con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 22/09/2015.

Paciente de 79 años, natural y residente en Medellín, antecedente personal de hipertension arterial y diabetes mellitus, adicionalmente, antecedente de adenocarcinoma de mama izquierda diagnosticado el 30/May/2002, se realizó se llevó inicialmente a lumpectomia, en reporte de patologia (C. Diaz, 01/Julio/2002, X) reportando nódulo de 1cm con adenocarcinoma ductal infiltrante grado I con receptores hormonales positivos, sin bordes comprometidos. Con dicho resultado se llevo a ampliación de la lumpectomia con vaciamiento ganglionar (24/Junio/2002), reportan que no se encuentra tumor infiltrante residual en el especimen ni en ninguno de los 9 ganglios obtenidos, lo que si se encontro es carcinoma papilar y cribiforme intraductal con multicentricidad en patologia (C. Diaz X). Posteriormente se amplia a mastectomia izquierda con biopsias dirigidas por arpón de 2 lesiones en mama derecha (5/Septiembre/2002) donde no se encuentra malignidad, se encuentra fibroadenomas, adenosis de conductors ciegos, hiperplasia ductal moderada y severa. (C Díaz X). El proceso quirurgico fue realizado pro la doctora María Isabel Vélez. En ese momento se considero adenocarcinoma de mama estadio I (pT1pN0cM0), se inició manejo con Tamoxifen adyuvante, el cual aparentemente solamente tomó por 6 meses, no es clara la cuasa de su suspención. Sin seguimiento alguno conocido posterior a esto.
Consultó el 20/07/2015 a clínica SOMA por cuadro de descompensación diabetica compatible con estado hiperosmolar hiperglicemico y hemorragia de tracto digestivo con anemización severa, que requirió manejo en UCI durante 6 dias, en endoscopia digestiva superior se documentó importante sangrado en camará gastrica con hallazgos compatibles con uso de AINE´s. La paciente refiere cuadro de 2 meses de dolor progresivo en codo y brazo dercho, de caracteristicas progresivas, muy intenso, para lo cual consumio diferentes AINE´s durante este periodo de tiempo. Niega dolor lumbar, en reja costa u en otra locación. Al examen físico con cicatriz en tórax izquierdo y axila sin evidencia de recurrencia o lesion. Se solicita gamagrafia osea (28/07/2015, CediMed, Dr. C. Caicedo) donde reporta focos hipercaptantes sugestivos de patología osea metastásica en calota (región frontal izquierda), columna dorsal (destacar el compromiso en el cuerpo T11), articulación sacroilíacas (de predominio en el lado derecho, donde ademas hay compromiso del hueso ilíaco adyacente) y región endomedular de ambos fémures. Se realiza TAC de abdomen y tórax contrastado (01/08/2015, Radiología Soma), no hay nodulos, consolidación ni cambios en el parenquima pulmónar, no hay adenopatias mediastinales, grandes vasos sin cambios en la configuración, derrame pleural bilateral escaso, sin loculación. Higado sin lesiones ni nodulos, riñon izquierdo con quiste simple de 33mm en el polo superior izquierdo, estomago sin engrosamiento de sus paredes, llama la atención vaso venoso marcadamente distendido y tortuoso, el cual se origina en la vena mesenterica y comunica con la vena renal izquierda, en estrecho contacto con la pared posterior gastrica. No hay masas ni megalias ni adenopatias. No lesiones oseas, presencia de material de osteosintesis en el tercio proximal del fémur izquierdo. No hay enfermedad metastasica visceral por este medio.
Es valorado por Dr. Juan David Valencia (ortopedia oncologica) quien con imagenes considera que no requiere manejo ortopedico ninguna de las metastasis encontradas, describe score Mirels de 6 en fémur y de 5 en húmero. Se realiza biopsia guiada por TAC de lesion osea en T11, patologia (10/08/2015, Dr. Germán Osorio, X) reporta tejido oseo trabecylado intercalado con tejido fibroso denso en medio del cual hay múltiples corodnes, nidos y estructuras tubulares de células epiteliales neoplásicas con marcado pleomorfismo nuclear. Algunas de las células poseen citoplasma vacuolado. Morfológicamente puede corresponder a una metastásis de un carcinoma ductal de mama. Se recomienda realizar IHQ. Diagnostico: Metastasis de adenocarcinoma moderadamente diferenciado. En informe adicional (X, Dr. Germán Osorio, 13/08/2015) reportan Positividad para receptores de estrogenos, receptores de progestagenos, mamoglobina y CK 7. Her2 negativo. Se confirma origen de mama de metastasis oseas. Ultimos paraclinicos 01/08/2015: Hb: 8.5, Hto: 22.5%, WBC: 10.300, Neu: 65%, Lin: 20%, Plaq: 267.000, Albumina: 1.8, AST: 50, ALT: 40, BUN: 13.9, Creatinina: 0.62. En el momento dolor solamente en humero derecho, controlado con Oxicodona 10mg c/12hrs, sin dolor lumbar u oseo en otra parte. Inició Fulvestrant + Ibandronato en 14/08/2015. Inició radioterapia en 21/09/2015 (en vértebras, en pelvis y en brazos)..




ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: SI. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS A Tramadol.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: SI. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de estómago
Medicamentos: Metformina, Losartán, Glibenclamida (15 mg QD), Aspirineta, Gemfibrozil.
Con tos (desde antes de la radioterapia/fulvestrant).
Tuvo glicemia de 30 mg/dL, se le bajó la dosis de Metformina.
Se discute en extenso.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 58 kg. Talla: 150 cm.BSA: 1,53 m2. BMI: 25,8 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 47kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente de 79 años, ECOG1, antecednete de HTA, DM y adenocarcinoma de mama estadio I multicentrico ER/PR positivo manejado con mastectomia+vaciamiento hace 12 años, adyuvancia con Tamoxifen por 6 meses solamente, ahora enfermedad osea poliostotica solo sintomatica en humero derecho, descubierta luego de gastropatia por AINE´s y hemorragia de tracto digestivo superior por estos que requirio soporte trasfusional y UCI. Considero iniciar Fulvestrant + Bifosfonato por enfermedad osea metastasica debido a oligosintomatologia y riesgo de complicaciones por comorbilidades con terapia citotoxica. nició Fulvestrant + Ibandronato en 14/08/2015. Inició radioterapia en 21/09/2015 (en vértebras, en pelvis y en brazos)..

Se aclaran dudas (se explica que la enfermedad es incurable con la tecnología contemporánea, que el tratamiento es por término indefinido).
Se remite a la clínica del dolor.
Se recomienda evaluación por su médico de diabetes para definir dosis de los agentes.

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