2015092802

Paciente de sexo femenino, que tiene 24 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluada por vez primera por mí en 28/09/2015.

Paciente de 23 años, bachiller, soltera, residente en Medellín, labora como cajera en supermercado, sin antecedentes patológicos de relevancia, abuela materna murió de neoplasia pulmonar (tabaquismo pesada), abuelo paterno de neoplasia metastásica a hígado, sin otro antecedente oncológico familiar. Consulta a su IPS por 3 dias de dolor cólico difuso abdominal, progresivo, mas intenso hacia FID y flanco, sin emesis, con anorexia marcada, sin fiebre. Se remite a clínica SOMA por presunta apendicitis el 01/09/2015, valorada por cirugía general quien considera que no se trata de cuadro típico y lleva a laparoscopia diagnóstica (Dr. Juan Camilo Alvarez, cirugia laparoscopia) “se drena 1.000cc de ascitis citrina, compromiso por carcinomatosis peritoneal generalizada con compromiso de todo el peritoneo, la pared externa del estomago principalmente yeyuno aunque tambien el íleon, no veo tumor primario claro.”, se toman biopsias de peritoneo y no se realiza otra intervención, la cual reporta (02/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) Tejido fibroconectivo infiltrado por una neoplasia de aspecto epitelial conformada por células poco cohesivas de citoplasma vacuolado algunas con núcleos excéntricos dando el aspecto de “anillo de sello”. Las células infiltran difusamente las fibras de colágeno. En la superficie forman pequeños grupos. Hay además infiltrado inflamatorio de predominio mononuclear. Morfológicamente favorece adenocarcinoma de tipo difuso. Se debe evaluar antecedentes en la paciente y hallazgos endoscópicos en tracto digestivo. Se sugiere realizar coctel de citoqueratinas, CK7, CK20 y CDX2. Se ordenan. Cómo busca de primario se solicitó TAC de abdomen contrastado (01/09/2015, Dr. Jorge Andrés Delgado) ventana ósea sin lesiones, No hay nódulos o derrame en las bases pulmonares, pared abdominal sin anormalidades, Hígado homogéneo sin lesiones focales. No hay dilatación de la via biliar ni anormalidad en el bazo, páncreas, riñones o suprarrenales engrosamiento difuso de la cavidad peritoneal en particular de los flancos lo cual tiene aspecto multinodular. Estos cambios del peritoneo son compatibles con carcinomatosis peritoneal. Adicionalmente en la pelvis se aprecia líquido libre y múltiples nódulos pequeños alrededor del útero y los anexos. No hay hidronefrosis. No hay cuadro oclusivo intestinal ni abscesos o aire libre en la cavidad abdominal. Endoscopia digestiva superior, Dr. Dario Sierra) esofago sano sin lesiones varicosas, polipos o tumoraciones, cardias con hernia hiatal grado I, estomago con tumoración gigante ulcerada que compromete el cuerpo gástrico, curvatura menor. Se toman biopsias. Sin sangrado, piloro de calibre normal, pasa facil el endoscopio, duodeno normal. En biopsia de estomago por endoscopia digestiva superior (04/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) queda representada mucosa corporal, en la corporal se observa infiltrado inflamatorio mononuclear en la lámina propria y edema. Los fragmentos de mucosa corporal estan alterados en su arquitectura por una proliferación neoplásica de estirpe epitelial conformada por células de citoplasma claro con núcleos excéntricos algunos con aspecto de “anillo de sello”. Las células tumorales flotan en lagos de mucina. Hay ademas infiltrado mononuclear alrededor. Diagnostico: adenocarcinoma de tipo difuso con componente mucinoso. Se realiza Ecocardiografia transtoracica (Dr Sebastian Velez, 04/09/2015) FEVI: 64%, TAPSE 17mm, cavidades no dilatadas, ventriculo izquierdo y derecho con función sistólica y diastólica normal, no alteración valvular. Ultimos paraclinicos (07/08/2015) Hb: 13.1, Hto: 38.9%, WBC: 12.000, Neu: 74%, bandas: 1%, Plaq: 424.000, Creatinina: 0.66, BUN: 8.2, depuración creatinina: 123 ml/min, Antigeno carcinoembrionario: 0.38, CA19-9: 11.34, Albumina 3.4.  Regresa en 28/09/2015. Inició quimioterapia con ECX (Epirrubicina + Cisplatino + Capecitabina) en 08/09/2015, con excelente tolerancia y mejoría clínica.Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 253. Creatinina (mg/dL); 0.78.

Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio. Entra a consulta acompañado por: X
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 0. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma broncogénico
Medicaciones: Capecitabina, Ondansetrón

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 65 kg. Talla: 158 cm.BSA: 1,66 m2. BMI: 26, kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 52kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente de 23 años, ECOG 0, ahora con adenocarcinoma gastrico localmente avanzado irresecable por debut con carcinomatosis peritoneal extensa, en TAC de abdomen sin enfermedad metastasica hepatica. No hay complicaciones mecánicas en el momento.
Considero candidata a Epirrubicia+Cisplatino+Capecitabina cada 21 dias segun protocolo del REAL-2. Este seria el protocolo.

Se recomienda continuar con ECX por hasta 8 ciclos.