2015092803

Paciente de sexo femenino, que tiene 80 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Sarcoma de EWING de pelvis, evaluada por vez primera por mí en 28/09/2015.

Paciente de 79 años, residente en X, vive con 4 hijos, viuda, ama de casa, antecedente de hipertensión arterial manejada con Losartan 50mg BID y Amlodipino QD, Diabetes mellitus manejada con hipoglicemiantes orales, consulto a Hospital General de Medellín el 29/07/2015 por cuadro de dos meses de evolución de dolor en cadera derecha de características mecánicas, de intensidad progresiva, empeorado por el movimiento y al apoyar la extremidad, mejoría con el reposo. Se empeora desde hace 2 semanas con limitación para la marcha secundario a este, sin disnea, fiebre, dolor abdominal u otros síntomas. Es evaluada por ortopedia y modulo de columna con rayos X de pelvis, cadera, y columna lumbosacra (27/07/2015, Dra. Tamara Estrada) donde describen lesión lítica destructiva en el alerón ilíaco izquierdo de 8cm de diámetro mayor, leve edema en tejidos blandos. Cambios de espondilisis en columna lumbosacra. En busca de primario solicitan TAC de tórax (3/08/2015, Dra. Melissa Botero), donde describen ausencia de enfermedad metástasis o nódulos en el parénquima pulmonar, tampoco enfermedad tumoral primaria, mediastino sin alteraciones, sin adenopatias. Se solicita biopsia percutanea de lesion ilíaca guiada por TAC, en reporte de dicho procedimiento (04/08/2015, Dr. Luis Alberto Cruz) describen lesión lítica que eroda y remplaza el alerón iliaca izquierdo con calcifiaciones en su interior sugestiva de neoplasia. Patología (06/08/205, Dra. Cecilia Henao, X) tumoración maligna consituida por células pequeñas con un patrón monomorfico, los núcleos son con detalles, pleomorficos en el tamaño y forma de citoplasma escaso rosado y forman un sincitio y se disponen en forma densa y difusa. Se trata de una infiltración por una neoplasia maligna de células pequeñas las cuales se debe tipificar con inmunohistiquímica para tratar de buscar fenotipo, se hará antígeno común leucoctiario, sinaptofisina, cromogranina, coctel de citoqueratina, citqueratina 7, citoqueratina 20, CD99 y Ki67. Diagnostico: Infiltración por neoplasia maligna de células redondas pequeñas en clasificación. Informe #1 de inmunohistoquimica (13/08/2015, Dr. Alvaro Restrepo Pareja, X) positividad focal en la población de células neoplásicas al CD99 y un Ki67 de aproximadamente 20%, negatividad para antígeno común leucociatario, cromogranina, sinaptofisina, Citoqueratina 20 y 7, coctel de citoqueratina. Ante esto hay que complementar estudios de inmunohistoquíca con FLI1, Vimentina, WT1, Desmina, Miogenina, Proteina S100, CD56, antígeno epitelial de membrana, Bcl2, TLE1, TTF1, TdT y CD38. En informe #2 de inmunohistoquímica (18/08/2015, Alvaro Restrepo Pareja, BX 3958-2) la población de células neoplasicas expresan el FLI1, Vimentina al igual que el CD56 y el Bcl2. El antígeno epitelial de membrana es positivo de fomra focal. Negativada para TTF1, TLE1, Proteína S100, Miogenina, Desmina. Este patrón de inmunohistoquímica con su morfoliga soporta el diagnostico de un tumor neuroectodermico primitivo. En vista a este resultado es remitida para manejo por oncología ortopédica y oncología clínica.
Ingresa a Clínica SOMA el 25/08/2015, se realiza RMN de pelvis contrastada (27/08/2015, Dr. Jorge Delgado) masa de aspecto tumoral lítica con contenido solido y con captación del contraste, de 9 cm localizada en el ilíaco izquierdo y el techo del acetabulo respectivo. También se observa lesión de características similares de aspecto tumoral, en el cuerpo vertebral de L5 a pesar de lo cual no hay colapso vertebral. Adicionalmente una lesión lítica de 3cm de diametro en la región intertrocanterica del fémur derecho. La medula osea de las metafisis proximales de cada femur y de la pelvis es anormal compatible compromiso infiltrativo tumoral. Se observan incidentalmente multiples diverticulos en el sigmoides. No hay fracturas patológicas. Conclusión: Las lesiones evaliadas, con diferentes tecnicas demuestrasn realce de aspecto infiltrativo o maligno. Probablemente se trata de metástasis. la lesión más grande de 9 cm en el techo del acetabulo y el ilíaco izqueirdo pero tambien se observa otra claramente anormal en el cuerpo vertebral de L5 y la ultima más pequeña en la región intertrocanterica. TAC de abdomen contrastado (27/08/2015, Dr Jorge Delgado) Higado y via biliar de aspecto normal, bazo, riñones normales, en la suprarenal izqueirda se obsera lesión hipodensa pequeña solo de 14mm probablemente incidental y benigna la cual tiene una densidad de 6 a 8 UH, suprarenal derecha normal.No hay adenopatias en el retroperitoneo.
En vista a diagnostico y probable uso de antraciclicos se solicita ecocardiografia transtoracica (Dr. Sebastian Pelaez, 27/08/2015) fracción de eyección ventriculo izquierdo del 65%, TAPSE 22mm, describe leve dilatación de auricula izquierda, ventriculo izquierdo con leve disfunción diastolica tipo I, función sistolica normal ventriculo derecho normal posible hipertensión pulmonar (estimada de 49mmHg), sin alteración valvular. Gamagrafia osea (01/09/2015, Dr. Juan Carlos Ramirez) se observa hipocaptación en borde externo de pala iliaca derecha, que podría corresponder a la lesión lítica descrita en esta localización. Leve aumento de la actividad del radiotrazador eb cuerpo vertebral de L5-S1 con centro hipocaptante, que podría corresponder a una lesión mixta (lítica y blastica). En cuerpo vertebral de D7 y D8 se aprecia ligera hipercaptación del radiofármaco que podría corresponder a lesiones de la misma etiología. Hipercaptación focalen cuarto, quinto y sexto arco costales anteriores derechos y décimo arco costal posterior izquierdo, sugestivos de fisura/fractura. Patologia inflamatoria y osteodegenerativa en hombros, caderas, rodillas y pies. Conclusión: Estudio sugestivo para lesiones metastásicas de tipo mixto (lítico-blasticas) en los sitios descritos. Ultimos paraclinicos 29/08/2015: Hb 12.7, Hto: 37%, WBC: 9700, Neu: 62% (ANC: 6014), Lin: 27%, Plaq: 337.000 LDH 186 (98-192 referencia), depuración de creatinina: 102.46 ml/min, Creatinina serica: 0.53 mg/dL, albumina: 4.1, BUN: 10.2,  Regresa en 28/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con VAC (Doxorrubicina). Inicia en fecha: 04/09/2015. Leucocitos (k/mm3): 11. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 830. Creatinina (mg/dL); 0.56.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Oxicodona, Ondansetrón, Amlodipino, Losartán, Omeprazol, Metoclopramida.
Nota gran mejoría del dolor, y ya puede caminar.
Con hiporexia, persiste en silla de ruedas. Pérdida OBJETIVA de 5 kg de peso desde que se inició la quimioterapia.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 46 kg. Talla: 141 cm.BSA: 1,32 m2. BMI: 23,1 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 41kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente de 79 años, ECOG 1, con diagnostico de Sarcoma de Ewing (PNET) con enfermedad poliostotica (diseminada), lesion dominante en ilíaco derecho de 9 cm, adicionalmente compromiso en L5 y fémur derecho, y realce medular en RMN sugestivo de infiltración por neoplasia. Sin enfermedad pulmonar o visceral documentada, con mal pronostico por edad, estadio diseminado y localización tumor primario. Por su histología seria para iniciar manejo con Ciclofosfamida + Vincristina + Doxorrubicina (remplazando Doxorrubicina por Dactinomicina una vez se alcance 375mg/m2=, sin embargo dicho esquema tiene limitada evidencia en pacientes mayores de 40 años, no existe evidencia para uso de Ifosfamida/Etoposido en enfermedad metastasica. Regimen inicialmente se aplicará por 12 semanas y se valorará respuesta. Posiblemente enfermedad en medula osea pero no considero que cambiaría manejo de estar o no presente. Se explica a paciente y acompañantes riesgos inherentes al tratamiento dentro de los cuales se encuentran muerte, cardiotoxicidad, infección, segundas neoplasias, alteración función renal. Aceptan. Esquema con MESNA, Fosamprepitant y G-CSF para disminuir morbilidad del régimen.

Se recomienda continuar con quimioterapia igual con VAC (Doxorrubicina) seguido por VAC (dactinomicina)

Se discuten las opciones de tratamiento, y sus efectos secundarios que incluyen: alopecia, mielosupresión, náuseas, vómito, diarrea, constipación, toxicidad cardíaca y neoplasias secundarias. Se considera que la mortalidad asociada al tratamiento es de aproximadamente del 5%.

Se valorará respuesta luego del ciclo número 3.

Se obtiene consentimiento informado.
Se remite a la clínica del dolor.
Se remite a nutrición y dietética.