Paciente de 55 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Evolución de dolor tipo cólico en flanco derecho y diarreas ocasionales. Ordenan endoscopia. En 05/08/2015 le realizan colonoscopia (Intergastro – Dr. Samuel Blanco)Se examina hasta el íleon terminal, se examinan sus últimos 15 cm, encontrando patrón mucoso normal (biopsia), válvula ileocecal competente, ostium apendicular de aspecto normal, a nivel del ascendente se aprecia zona de estenosis concéntrica con marcada induración de las paredes y nodulaciones friables, exulceradas que sangran fácilmente (biopsias), el lumen, la mucosa, la motilidad y distensibilidad de colon transverso, colon descendente, sigmoides y recto es de características endoscópicas normales. Cana anal de aspecto normal. Se tomaron muestras adicionales de sigmoides y recto por su antecedente clínico. ILEOSCOPIA DISTAL NORMAL. BIOPSIA. HISTORIA DE CUI. LESIÓN ESTENOSANTEE ULCERADA DEL COLON ASCENDENTE EN CLASIFICACIÓN. DESCARTAR INFILTRACIÓN NEOPLASICA. BIOPSIAS. En 12/08/2015 reporte de patología (X – Clínica Las Vegas – Dr. Fernando A. Gutiérrez M.) ILEON TERMINAL: EOSINOFILOS (15 X CAMPO DE 400X). DENTRO DE LO NORMAL. COLON (ASCENDENTE): arquitectura distorsionada, reemplazada e infiltrada por estructuras tubuloglandulares, a veces con luz amplia e irregular, constituidas por células cilíndricas anaplasicas con núcleos hipercromáticos , pleomorficos, estratificados o a veces vacuolados con nucléolo primnente e incremento en el número de mitosis, algunas atípicas, en áreas están separadas y contenidas en medio de reacción desmoplasica. No hay compromiso vascular y la muestra no permite evaluar el grado de compromiso de la pared. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. COLON (SIGMOIDES): DENTRO DE LÍMITES HISTOLÓGICOS NORMALES. COLON (RECTO): DENTRO DE LÍMITES HISTOLÓGICOS NORMALES. El cuadro morfológico es consistente con una C.U.I en fase de remisión completa. En 28/08/2015 tac de abdomen contrastado (Instituto Neurológico de Colombia – Dra. Catalina María Álzate B.) En las asas intestinales se identifica una pequeña zona de engrosamiento en el colon ascendente, con longitud de 35mm, con un grosor de la pared máximo de 8.6mm, sugiere corresponder a la localización de lesión descrita en la colonoscopia. Hay unos pequeños ganglios regionales asociados en número ocho aproximadamente, pero que no alcanza rango de adenopatía pero son inespecíficos. En 03/09/2015 ingresa por urgencias a Clínica Soma por dolor tipo cólico en hemiabdomen derecho de intensidad variable, es hospitalizada, ordenan colectomía y corrección de hernia umbilical en el mismo procedimiento, que es realizada en 05/09/2015 por el Dr. Juan Pablo Toro. En 10/09/2015 reporte de patología (X – Clínica Soma – Dr. Germán Osorio S.). COLON DERECHO: la lesión neoplásica descrita macroscópicamente está constituida por una proliferación neoplásica bien diferenciada conformada por estructuras glandulares de variable tamaño revestidas por epitelio cilíndrico estratificado. La lesión crece hacia la superficie ulcera la mucosa y compromete todo el espesor de la pared llegando a la serosa y grasa pericólica. Se reconoce invasión perineural. No se reconoce invasión vascular. Llama la atención infiltrado inflamatorio de predominio mononuclear formando múltiples acúmulos con centro germinal activo en las zonas adyacentes al tumor. Los márgenes de resección proximal en ileón y distal en colon son histológicamente normales. No presentan compromiso neoplásico. Se reconocen algunas formaciones diverticulares por invaginación de la mucosa hacia la muscular propia sin sobrepasarla. Dichas formaciones están en el colon ascendente distal a la neoplasia. De los nódulos aislados de la zona peritumoral, se reconocen 21 ganglios linfáticos ninguno comprometido por la neoplasia. En ellos hay dilatación sinusal e hiperplasia folicular. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO (GRADO I). LOCALIZACIÓN: CIEGO CERCANO A VALVULA ILEOCECAL. PROFUNDIDAD DE INVASIÓN HASTA LA GRASA PERICÓLICA. BORDE RADIAL SIN COMPROMISO. BORDE DISTAL EN COLON Y PROXIMAL EN ILEON NEGATIVOS PARA COMPROMISO NEOPLÁSICO. GANGLIOS LINFÁTICOS (21): NEGATIVOS PARA COMPROMISO NEOPLÁSICO. En 17/09/2015 ingresa a urgencias en Clínica Soma, con signos clínicos de absceso en pared abdominal, clínicamente estable. Le realizan ecografía de pared abdominal: en mesogastrio periumbilical se identifica colección heterogénea en pared abdominal de 80 x 57 x 80mm asociado a signos inflamatorios periféricos y componente quístico seroso anterior de 21 x 14 x 232mm. Secuelas quirúrgicas cicatriciales en pared abdominal, es valorada por cirujano general que realiza drenaje percutáneo. Requiere de manejo intrahospitalario con ATB IV. El cultivo reportó E.COLI sensible al ATB, le dan de alta en 21/09/2015 con medicina domiciliaria.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Colitis ulcerativa idiopàtica x2 años. Amigdalectomía, ligadura de trompa, apendicitis, cirugìa de vejiga
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Hermana fallece de tumor cerebral a los 22 años.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 77 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,76 m2. BMI: 32, kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Mujer que a sus 55 años se le realiza colectomía derecha en 05/09/2015 por adenocarcinoma de colon ascendente, bien diferenciado, grado 1 (diagnóstico en 12/08/2015). Se clasifica como un pT4a pN0 (0 de 21 ganglios) cM0 - estadío IIB. Antecedentes de importancia: colitis ulcerativa idiopática x2 años, antecedente familiar de tumores cerebrales. Con infección postoperatoria que requirió de antibióticos:
Se discute en extenso. Se requiere de prueba genómica de recurrencia de 12 genes para establecer si es candidata o no a quimioterapia adyuvante pues la paciente tiene un carcinoma estadío II, con presencia de historia familiar de cáncer cerebral, lo que indica la posibilidad de que haya un sindrome de Turcot (por inestabilidad microsatelital). Por otro lado, tiene colitis ulcerativa idiopática que no se asocia a este tipo de neoplasia. Si la prueba genómica da bajo riesgo o MMDR+, NO se recomendaría quimioterapia (de hecho, la quimioterapia aumenta el riesgo). Si la prueba genómica da alto riesgo, debe recibir quimioterapia adyuvante con FOLFOX. Es importante realizar la prueba con premura pues la quimioterapia debe ser iniciada lo más pronto posible si está indicada. Se ordena en forma urgente. Se explica a la paciente y su hija quienes aceptan.
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