2015101202

Paciente de sexo masculino, que tiene 74 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado , con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Administrador. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronariana (stent en 2008), carcinoma de próstata (en 2005) - en tratamiento con leuprolide, hipotiroidismo, dislipidemia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 20 años. (Aproximadamente 146000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 10/1975. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Sanitas con diagnóstico de Cáncer de colon, evaluada por vez primera por mí en 12/10/2015.

Paciente de 73 años de edad, remitido por el Dr. Juan Pablo Toro, con la siguiente historia “AP: DM. HTA. HIPOTIROIDISMO. Enfermedad coronaria (ACTP + STENT en DA y cirugía en 2005) cardiopatía hipertensiva/isquémica (Ecocardiografía en julio de 2015: 55%). Ex tabaquismo pesado. Antecedente de adenocarcinoma de próstata índice de gleason 6, grado mayor 3 y adenoma tubular con displasia de bajo grado (11/08/2004). En 21/08/2015 colonoscopia (Unidad de Videoendoscopia – Dr. Rodrigo Toro P.) Colon ascendente y ciego: mucosa que muestra lesión tumoral extensa, de aspecto neo y de la cual se toman biopsias. Enfermedad diverticular de todo el colon. Pólipo del transverso que se reseca. En 21/08/2015 tac de tórax, abdomen y pelvis contrastado: en el ángulo hepático del colon una masa concéntrica de paredes gruesas y de aproximadamente 6cm de longitud compatible con una lesión neoplásica en esta zona, esta se encuentra localizado en un plano caudal a la vesícula biliar. Algunas adenopatías del mesenterio menores de 10m adyacentes a esta región. No hay evidencias en el retroperitoneo ni de ascitis y tampoco de anormalidades. En 24/08/2015 reporte de patología (X – Clínica Soma – Dr. Germán Osorio S.) Colon ascendente: en los fragmentos enviados queda representada mucosa colónica con aspecto polipoide y cambios displásicos en el epitelio de las foveolas. Los cambios displásicos en estos fragmentos son de bajo grado. Hay otro fragmento correspondientes a una ulcera abierta en la superficie por tejido necrótico con fibrina y polimorfonucleares. En el corión subyacente hay una infiltración neoplásica de estirpe epitelial conformada por células poco cohesivas que se disponen formato cordones y masas sólidas. Las células son pequeñas de citoplasma eosinófilo y núcleo oval central con nucléolos visibles. Hay frecuentes mitosis. Entre el tejido necrótico hay colonias bacterianas. Morfológicamente corresponde a una neoplasia maligna pobremente diferenciada como primera opción carcinomas indiferenciados vs linfomas. Se recomienda marcadores de inmunohistoquimica. NEOPLASIA MALIGNA. Consulta a urgencias en 08/09/2015 por Cuadro clínico de dolor abdominal insidioso de predominio en fosa iliaca izquierda con irradiación a flanco y ocasionalmente a región posterior, manifiesta ocasionalmente alteraciones en el hábito intestinal, no melenas, no otros síntomas constitucionales, previamente fue manejado en forma institucional en donde se realizaron imágenes donde se encontró lesión neoplásica en colon descendente , tuvo recuperación nutricional, lo dejan hospitalizado para continuar estudio y definir manejo de su patología actual, es valorado por cirujano quien ordena colectomía derecha + ostomía, visto bueno de cardiología para el procedimiento, debe seguir con ASA como recomendación adicional. En 09/09/2015 reporte de inmunohistoquimica X – Clínica Soma – Dr. Germán Osorio S.) Coctel de citoqueratinas: positivo en células tumorales. CK7: negativa en las células tumorales. CK20: positiva en las células tumorales. Sinaptofisina: negativa en las células tumorales. Antígeno común leucocitario: positivo en linfocitos acompañantes. Negativa en células tumorales. Lo anterior confirma adenocarcinoma de probable origen colónico. El procedimiento es realizado en 10/09/2015 por el Dr. Juan Pablo Toro. En 16/09/2015 reporte de patología (X– Clínica Soma – Dr. Germán Osorio S.) COLON ÁNGULO HEPÁTICO: tumoral descrita macroscópicamente corresponde a una proliferación neoplásica de estirpe epitelial que en algunas zonas forma masas sólidas de células cohesivas con citoplasma eosinófilo vacuolado y en otras formas estructuras glandulares de variable tamaño revestidas por epitelio cilíndrico estratificado. Llama la atención componente mucinoso en menos del 50% de la neoplasia. Las células tumorales invaden todo el espesor de la pared llegando hasta la grasa mesocólica. Se reconoce invasión perineural. No se reconoce invasión vascular. No hay compromiso de los bordes distal y proximal en el espécimen quirúrgico. En el borde proximal se reconoce íleon de aspecto histológico normal en su pared. De los ganglios aislados de la zona peritumoral (6) ninguno presenta compromiso neoplásico. En todos se observa hiperplasia folicular. El apéndice cecal es de aspecto histológico normal. En las zonas no tumorales se reconocen múltiples formaciones diverticulares por herniación de la mucosa hacia la muscular propia algunos de ellos llegando hasta la grasa. ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO. GRADO HISTOLÓGICO 2. COMPONENTE MUCINOSO MENOR DEL 50%. PROFUNDIDAD DE INVASIÓN HASTA LA GRASA. INVASIÓN PERINEURAL PRESENTE. INVASCIÓN VASCULAR NO IDENTIFICADA. BORDE DISTAL Y PROXIMAL SIN COMPROMISO. AÉNDICE CECAL: HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. GANGLIOS PERITUMORALES (6): NEGATIVOS PARA COMPROMISO NEOPLÁSICO. HIPERPLASIA SINUSAL. ESTADIAJE PATOLÓGICO PT4a.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: SI. Enfermedad Coronaria: SI. Cáncer: SI. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Cáncer de próstata.
Stent coronariano en 2008
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Hermana con cáncer de colon a los 55 años de edad
Medicamentos: eutirox, omeprazol, sitagliptina, metformina, ácido acetil salicílico, losartán, metoporolol, amlodipino, atorvastatina, loperamida.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 74 kg. Talla: 165 cm.BSA: 1,81 m2. BMI: 27,2 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 61kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados.

Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Con colostomía temporal.

Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón que a sus 73 años de edad se le practica en 10/09/2015 colectomía derecha por un adenocarcinoma de colon (fecha diagnóstico: 21/08/2015). Se clasifica como un pT4a pN0 (0 de 6 ganglios), pobremente indiferenciado, invasión perineural positivo. Con comorbilidades sustanciales que incluyen: dislipidemia, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, stent coronario y cáncer de próstata (en hormonoterapia):

Considero que se trata de un carcinoma de colon estadío II, de alto riesgo (invasión perineural, muestra ganglionar limitada y pobremente diferenciado). Se recomienda quimioterapia adyuvante con Fluororpirimidinas, sin oxaliplatino (por su diabetes y por su edad). No creo que haya real indicación para prueba genómica de recurrencia por las situaciones anteriores.

Se clarifica que la colostomía sólo se cerrará cuando haya terminado la terapia adyuvante.

Se le explican los efectos secundarios que incluyen diarrea, úlceras en la boca, disminución de las defensas y astenia. Se le explica que la mortalidad asociada al tratamiento es de 1/1000. Tanto el paciente como su acompañante aceptan.