2015101301

Paciente de sexo masculino, que tiene 75 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: unión libre (con X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Independiente. Natural de X y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluado por vez primera por mí en 13/10/2015.

Paciente de 74 años, natural de X, union libre, con 3 hijos, se desempeña como empresario, antecedente de lumbalgia manejada, hipertensión arterial e isquemia cerebral transitoria en 2014, se estudio para presunta hemocromatosis en 2014 por ferritina en 900, positivo para mutación heterocigoto de gen HFE H63D, sin antecedente de tabaquismo.

Paciente que desde Julio/2015 comenzó con incremento en dolor lumbar de forma progresiva y gradual, no asociada a trauma ni a déficit motor, posteriormente con dolor marcado en hombro izquierdo luego de realizar actividad deportiva, los cuales no se resolvían a pesar de reposo. En agosto/2015 el dolor lumbar se vuelve incapacitante por lo que se realiza RMN de columna lumbar y hombro izquierdo (19/08/2015, Dr. Juan Fernando Llano) Se demuestra alteración en la intensidad de señal con maracada hipointensidad en T1 y T2 sobre cuerpo vertebral L3-L4 e imagen nodular en el cuerpon vertebral L2 lo cual se asocia otras imágenes heterogéneas hiperintensas a nivel del ilíaco y otros cuerpos vertebrales lo cual sugiere la presencia de lesiones metastásicas. Hay retropulsión de L3 lo cual sumado a hipertrofia elementos posteriores disminuyen de manera significativa la amplitud del canal raquídeo comprimiendo la cola de caballo. Hipertrofia, irregularidad y formación osteofiticas en carillas lo cual sumado a abombamiento del anillo fibroso múltiples niveles disminuye la amplitud del foramen emergencia radicular de manera difusa. Cordón y cono medular normal. Se demuestra imagen heterogénea de 69 mm de diámetro comprometiendo el polo superior del riñón izquierdo en relación con lesión neoplasica. Se demuestra imagen hipointensa en T1, hiperintensa en T2, heterogénea, de bordes mal definidos comprometiendo la cavidad medular del húmero en región metadiafisiaria con irregularidad y adelgazamiento cortical por lesión neoplásica muy probablemente de tipo metastásica. Artrosis acromioclavicular, tendinosis del supraespinoso e infraespinoso. Se realiza Gammagrafía ósea (22/08/2015, Dra. Flor Maria Quintero) hiperfijación del trazador en L2-L3, húmeros bilateralmente y articulaciones sacroiliacas, compatibles con compromiso metástasis. Fibrobroncoscopia (24/08/2015, Dr. Hector Ortega) no hay alteraciónes anatomicas, estenosis, masas endobronquiales, secreaciones o cambos en el calibre al examen microscopico. Cepillado y lavado bronquioalveolar negativo para malignidad. No se disponen imagenes de tórax, pero en HC de hospitalización describen lesión pulmonar.

Se realiza biopsia percutanea de lesión renal y pulmonar (24/08/2015, X, Dra. Carolina Echeverri) biopsia de pulmón muestran fragmentos de parénquima pulmonar infiltrados por un carcinoma pobremente diferenciado. Las células neoplásicas tiñen positivamente con el marcadro CK7 y son negativas para TTF1, Napsina A, CK20, CK5/6 y P63. Los cortes de muestra perirenal izquierda muestran fragmentos de tejido adiposo infiltrado por un carcinoma pobremente diferenciado. Las células son neoplásicas tiñen positivamente con los marcadores CK7, TTF1 y Napsina A y son negativos para Ck20, P63 y CK5/6. Se realiza estudio para mutación del gen EGFR (Laboratorio de patología Fundación Santa Fe, codigo X) estudio negativo para la presencia de mutación del gen EGFR, genotipo silvestre para los exones 19, 20 y 21. Se evidencia polimorfismo Q787Q en el exón 20, FISH para translocación del ALK1 (Fundación Santa Fe, estudio #2015002891, Dra. Rocio del Pilar Lopez) Negativo (sin evidencia de anomalias en la región). El porcentaje de células con señales que sugieren rearreglos en la región 2p23 es menor del 0.1% lo cual se considera negativo. Se inicia radioterapia en columna lumbar y humero izquierdo. Valorado por Dr. Carlos Restrepo (01/09/2015), dolor y cuidados paliativos, quien considera que se beneficia de radioablación pulsada de ganglio dorsal de C5-C8, el cual es realizado el 03/09/2015 sin complicaciones aparentes.
Se inicia en clínica Las Americas poliquiomioterapia el 17/09/2015 con Carboplatino 596 mg + Pemetrexed 915mg dia 1. Adecuada tolerancia, solo hiporexia marcada. Posteriormente ingresa nuevamente a clínica las Americas por deshidratación y dolor no controlado. Se evidencia ulcera sacra que se maneja con curaciones, con mejoria. Se encuentra edema marcado en miembro superior izquierdo, se realiza duplex venoso (01/10/2015, Dr. Luis Ignacio Tobon) MSD con sistema venoso profundo y superficial permeable, en miembro superior derecho se encuentra permeabilidad de vena axilar, subclavia, humeral, radial, cubital y basílica, la vena cefálica en el antebrazo no colapsa, no llena con el color, con material de moderada ecogenicidad. Conclusión: Permeabilidad del sistema venoso profundo en ambos miembros superiores, trombosis venosa subaguda de vena cefalica en miembro superior izquierdo. Desde entonces anticoagulado con Enoxaparina. Se realizó RMN control de columna cervical contrastada (03/10/2015, Dr. Jorge Munera Chavarriaga) sin imágenes sugestivas de proceso infiltrativo en el presente estudio, discos intervertebrales se observan hipointensos por cambios osteocondroticos, con disminución del tamaño de C5-C6 con complejo disco osteofitos protruyendo hacia el espacio subaracnoideo sin condicionar patologióa compresiva del cordón. El cordón medular conserva forma tamaño intensidad de señal. Cambios artrósicos articulaciones interfacetarias y uncovertebrales, con osteofitos que protruyen hacia la luz de los forámenes C4-C5 en el lado izquierdo y C3-C4-C5-C6 en el lado derecho con perdida del plano graso alrededor de la raíz sugiriedno compresión radicular en los forámenes descritos. Derrame pleural izquierdo. En el momento con dolor controlado, ulcera por presión resuelta, sin tos, disnea, espectoración o hemoptisis, deambulando con ayuda, sin deficit neurologíco, valorado por medicina paliativa, en el momento con Morfina gotas, no toleró Pregabalina por somnolencia. Ultimos paraclinicos (04/10/2015) Hb: 10.8, Hto: 31.9%, WBC: 4700, Neu: 56% (ANC: 2632), Lin: 31%, Plaq: 223.000, INR: 1.36, TPT: 41.5, Calcio serico: 7.2, Creatinina: 0.54, BUN: 5.7. Pendiente TAC de tórax de base realizado en clínica las Americas. Inició Carboplatino + Pemetrexed + Bevacizumab + Ibandronato en 08/10/2015.


En silla de ruedas.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 71 kg. Talla: 171 cm.BSA: 1,83 m2. BMI: 24,3 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 65kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente de 74 años, ECOG 2, AP de HTA, heterocigoto para mutación HFE H63D, sin antecedente de tabaquismo, ahora adenocarcinoma mal diferenciado de pulmón estadio IVb (cTxcNxcM1b) por metástasis óseas y en grasa perirenal izquierda, negativo para mutación del EGFR o traslocación del ALK1. Debuta con síndrome de cauda equina, completo radioterapia lumbar y en humero izquierdo, ademas de radioablación de ganglio cervical dorsal analgésico. Se inició Pemetrexed + Carboplatino el 17/09/2015.  Inició Carboplatino + Pemetrexed + Bevacizumab + Ibandronato en 08/10/2015.

Se discute en extenso.
Se recomienda continuar con quimioterapia igual. Nuevo ciclo en 29/10/2015.
Se recomienda que sea con Carboplatino + Pemetrexed + Bevacizumab + Ibandonato. Se le explica la naturaleza del tratamiento. Cómo la mejor segunda línea, cuando sea necesaria, es Nivolumab. Se explica que el tratamiento es por un término indefinido: 6 ciclos de quimioterapia con la tripleta, con evaluación de respuesta después del ciclo número 4, seguido por mantenimiento.
Se recomienda seguir con el Dr. Juan Sebastián Cano y con el Dr. Juan David Valencia. Se habla con el Dr Estupiñán, quien lo va a evaluar mañana.


Mauricio Lema Medina
cc 70562071 / RM 92-3101