2015102003

Paciente de sexo masculino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Admin. Empresa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de enfermedad diverticular del colon. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de tiroides, evaluado por vez primera por mí en 02/10/2015.

Paciente de 52 años de edad, remitido por el Dr. Carlos Simón Duque F, con la siguiente historia “En 16/07/2015 ecografía de tejidos blandos (Clínica Las Américas – Dra. Dora Holguín) Nódulo sólido tiroideo derecho , altamente sospechoso de malignidad y varios ganglios y adenopatías en las cadenas ganglionares cervicales derechas altamente sospechosas de ser metastasicos, se sugiere bacaf guiado por ecografía del nódulo sólido tiroideo derecho y de las adenopatías descritas en el lado derecho del cuello para estudio citológico, en forma preferencial. En 23/07/2015 le realizan biopsia. En 28/07/2015 reporte de patología (X – Suescun Laboratorios – Dr. David Suescun) TIROIDES: sobre un fondo hemorrágico se observan células foliculares con anisonucleosis, inclusiones nucleares transparentes y esféricas y clivas longitudinales citoplasmáticas (en grano de café), las cuales se disponen formando estructuras papilares tridimensionales. CATEGORÍA BETHESDA 6. COMPATIBLE CON CARCINOMA PAPILAR. GANGLIO LINFÁTICO: fondo hemorrágico con múltiples placas de células neoplásicas tiroideas, semejantes a las descritas. METASTASIS DE CARCINOMA PAPILAR TIROIDEO. En 24/08/2015 le realizan tiroidectomía total, vaciamiento central y vaciamiento cervical derecho. En 31/08/2015 reporte de patología (X – Clínica Las Américas – Dr. Alfredo E. Martelo) PROTOCOLO PARA CARCINOMA DE TIROIDES: Espécimen y lateralidad: glándula tiroides, vaciamiento central y vaciamiento cervical derecho (seis muestras). Procedimiento: tiroidectomía total, vaciamiento central y vaciamiento cervical derecho. Focalidad del tumor: multifocal, bilateral. TUMOR DOMINANTE: lado: lóbulo derecho. Tamaño: 1.1 cms de diámetro mayor. Tipo histológico: carcinoma papilar variante folicular. Márgenes de resección: libres de compromiso neoplásico. Cápsula tumoral: tumor deprovisto de cápsula. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: no se observa. Extensión extratiroidea: presente, mínima. SEGUNDO TUMOR: lado: lóbulo derecho. Tamaño: 0.2cms de diámetro mayor. Tipo histológico: microcarcinoma papilar variante clásica. Márgenes de resección: libres de compromiso neoplásico. Cápsula tumoral: tumor deprovisto de cápsula. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: no se observa. Extensión extratiroidea: no se observa. Se identifican otros dos focos neoplásicos adicionales correspondientes a microcarcinomas papilares de patrón clásico, uno localizado en el lóbulo derecho y el otro en el lóbulo izquierdo. Ambos focos miden 0.1cm de diámetro, con márgenes de resección negativos y sin extensión extratiroidea. GANGLIOS LINFÁTICOS: ganglios del vaciamiento mediastinal: 9/9 (nueve ganglios linfáticos, todos positivos para metástasis por carcinoma papilar). Ganglios paratraqueales derechos: 4/4 (cuatro ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar). Ganglios paratraqueales izquierdos: 1/1 (un ganglio linfático positivo para metástasis por carcinoma papilar). Ganglios cervicales derechos, nivel 2-3: 2/18 (dos ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar, de dieciocho ganglios examinados). Ganglios cervicales derechos, nivel 4-6: 2/11 (dos ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar, de once ganglios linfáticos examinados) Ganglio delfiano: 4/4 (cuatro ganglios linfáticos positivos para metástasis). Número total de ganglios examinados: 47. Número total de ganglios con metástasis: 22. Tamaño de la metástasis mayor: 2.5cms de diámetro, localizada en cuello derecho, nivel 4-5. Extensión extranodal: no se observa. HALLAZGOS PATOLÓGICOS ADICIONALES: resto de tejido tiroideo de aspecto histológico normal. Presencia de una glándula paratiroides en el lóbulo izquierdo. Estadiaje patológico: pTN: pT3 (4), pN1b. En 14/09/2015 le realizan terapia ablativa (Clínica Las Américas – Dr. Juan Carlos Ramírez F.) TSH (U/L): 0.4. Tiroglobulina: 2.8. Ac Antitiroglobulina: 1.4.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 84 kg. Talla: 179 cm.BSA: 2,03 m2. BMI: 26,2 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 71kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón de 53 años con carcnoma papilar de tiroides -  pT3 (4), pN1b. Se le practicó cirugía. Va para yodo radiactivo en 03/10/2015:

Estoy totalmente de acuerdo con los planteamientos del tratamientos.
Se evaluará en 4 semanas con el yodo radiactivo.