2015102101

Paciente de sexo masculino, que tiene 47 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: I. de diseño. Natural de Itagui y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por SuraEPS con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluada por vez primera por mí en 21/10/2015.

Paciente de 47 años de edad, remitido por el Dr. Juan Ricardo Márquez, con la siguiente historia “Evolución de 2 meses de sangrado rectal. En 08/09/2015 colonoscopia total (Estudio Endoscópicos – Dr. Francisco Javier Vélez L.) COLONOSCOPIA: en el recto distal y en contacto con la línea pectínea se aprecia una lesión de aspecto neoplásico que compromete un 40% de la circunferencia y con una extensión de 5cm, con depresión ulcerada en el centro, cubierta de fibrina, indurada, sangrado fácil y de bordes levantados e infiltrados. Se toman múltiples biopsias. Se avanza hasta el ciego encontrando el resto de la mucosa en forma universal de aspecto endoscópico normal. Hay adecuada distensibilidad de todo el colon con la insuflación. En 10/09/2015 reporte de patología (X – Laboratorio de Patología y Citología Dr. Ricardo Aníbal Mesa C. – Dr. Harold Adrián Dávila G.) RECTO (BIOPSIA): en los cortes se identifica mucosa rectal con la presencia de lesión neoplásica epitelial maligna, constituida por estructuras glandulares atípicas, las cuales se distribuyen en un patrón infiltrante. No hay angioinvasión evidente. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. INVASOR. En 02/10/2015 Tac de abdomen total (Dinámica – Dra. Catalina María Álzate B.) En el recto no se logró evidenciar por éste método con claridad el sitio de la lesión en la región distal hay una pequeña zona engrosada hacia el lado derecho que alcanza 9.9 mm de espesor, no se descarta que pueda estar relacionado con la lesión conocida, correlacionar estrictamente con la colonoscopia. No se identifican otras lesiones asociadas. No hay evidencia de extensión local ni metástasis a distancia. En 02/10/2015 Rx de tórax (EPW DIGITAL – Dr. Enrique Prada W.) Compromiso bronquítico espástico. En 09/10/2015 endoscopia (Instituto Gastroclínico – Dr. Luis Fernando Roldán) Se realiza ecoendoscopia radial y se observa en el tiempo endoscópico masa ulcerada de bordes elevados en recto desde la línea pectínea hasta 5cms, a la ecoendoscopia se observa masa que compromete todas las camadas de la pared rectal hasta por fuera de la serosa, con bordes externos irregulares y en la parte distal con compromiso de esfínter anal interno. No se observa compromiso de próstata ni presencia de linfonodulos regionales, la extensión de la lesión es de aproximadamente 29mm de diámetro y 11.3 mm de espesura. Se establece que es cT4a cN0 cM0 - Estadío IIB.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Apendicectomía
Cirugía de plexo braquial izquierdo.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Carcinoma de estómago. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
Con hematoquecia.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 110 kg. Talla: 175 cm.BSA: 2,24 m2. BMI: 35,9 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 68kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón que a sus 47 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma de recto (con compromiso del esfínter anal). Fecha del diagnóstico: 10/09/2015. Se clasifica como cT4a cN0 cM0 - Estadío IIB:

Se recomienda quimiorradioterapia, seguida por cirugía, seguida por quimioterapia adyuvante.
La quimiorradioterapia inicial se recomienda con fluoruracilo + folinato.