2015102201

Paciente de sexo femenino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con el Dr. X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma de tiroides, evaluada por vez primera por mí en 27/06/2012.

Paciente de 61 años, remitida por el Dr. Federico Escobar, con la siguiente historia “ antecedente de histerectomía por miomas, abdominoplastia, cistocele, reducción de mamas. Tiroidectomía en 08/07/2010 realizada por el Dr. Carlos Simón Duque. 15/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DiazGranados C.) TIROIDES: LOBULO DERECHO: IMPRONTA: abundantes células foliculare de tipo oncociticas, algunas con núcleos grandes atípicos dispuestas en láminas y sueltas. No se observa coloide, infiltrado inflamatorio ni inclusiones citoplasmáticas intranucleares. Estos hallazgos son compatibles con una neoplasia folicular de células oncociticas. 14/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DíazGranados C.) TIROIDES LOBULO IZQUIERDO: HEMITIROIDECTOMIA: histológicamente dentro de lo normal. 15/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DíazGranados C.) Tipo espécimen: hemitiroidectomía. Sitio del tumor: lóbulo derecho. Focalidad: unifocal. Tamaño del tumor: 4 x 2.5 cms en sus diámetros mayores. Tipo histológico: carcinoma folicular de células Hurtle ampliamente invasor, con invasión de la cápsula vascular y nódulos tumorales que invaden el parénquima tiroideo adyacente. Extensión de invasión: tumor limitado al tiroides. No se observa extensión extratiroidea. Nódulos linfáticos regionales: sin dato. Metástasis a distancia: sin dato. Márgenes de resección: sin compromiso. Invasión vascular: presente (3 de 3 espacios vasculares comprometidos) Invasión de la cápsula: presente. Extensión extratiroidea: no se observa. Multicentricidad: no se observa. Tiroides no comprometido: sin otras lesiones. Glándula paratiroides: no se observa. 13/08/2010 tac de tórax contrastado (CEDIMED - Dra. Miriam Echeverri P.) Estudio tomográfico del tórax dentro de lo normal. Se le realiza terapia con yodo radiactivo en 10/2010 (Dr. Juan Luis Londoño Blair, no datos disponibles).  11/01/2011 ecografía de tiroides (CEDIMED - Dra. Melissa Uribe V.) Ausencia quirúrgica de la tiroides con antecedente conocido. En su topografía no hay masas ni colecciones que sugieran tumor residual ó recidivante. Glándula submaxilar de tamaño y configuración normal sin lesiones focales quísticas ni sólidas y sin calcificaciones. No hay masas extraglandulares ni adenopatías cervicales.  17/02/2011 PET CT (Clínica Las Américas - Dr. Juan Carlos Ramírez F.) La región anterior y baja del cuello con SUV máximo de 1.4, en una lesión nodular sólida de aproximadamente 14mm, localizada por delante de la tráquea, en cortes inferiores se observa otra lesión lateral derecha a la tráquea, que mide 8mm. Con aumento de la tiroglobulina. En 15/03/2011 le realizan biopsia de lesión paratraqueal por el Dr. Héctor Hoyos. 23/03/2012 reporte de patología (X - Hospital Pablo Tobón U.) GANGLIOS LINFATICOS: histológicamente normal de 4 examinados. CUELLO DERECHO: histológicamente normal 10 ganglios examinados. PARATRAQUEAL DERECHO: tejidos blandos histológicamente normal. PARATRAQUEAL IZQUIERDO. Histológicamente normal 1 ganglio examinado. 19/11/2011 Se inicia terapia con tiroxina. 12/03/2012 densitometría ósea (CEDIMED - Dra. Ximena Saldarriaga J.) Osteopenia. Al comparar con estudio previo de 2010 hay disminución en la masa ósea a nivel de la columna lumbar y también a nivel del fémur. En 19/11/2011 Administración de 150 mCi de I131, con depósito discreto focal (C. Las Américas, Flor María Quintero). 22/03/2012 PET-CT (Clínica Las Américas - Dr. Juan Carlos Ramírez F.) La región apicoposterior del pulmón izquierdo con SUV máximo de 1, en una lesión nodular que mide 3mm. No hay otras zonas con aumento anormal en el metabolismo. COMPARADO CON EL ESTUDIO PREVIO: desaparecen las zonas previamente conocidas con aumento anormal en el metabolismo descritas en la base del cuello, en relación con áreas de tejido sólido previamente descritas. Aparece la lesión nodular apical pulmonar izquierda con discreto aumento del metabolismo, en relación con actividad del primario. La actividad metabólica mostrada por la lesión indica persistencia de adecuada diferenciación. La paciente estuvo fuera del país hasta el 26/06/2012 en que regresa y nota nuevas lesiones en el cuello.  Trae en 27/06/2012. Leucocitos (k/mm3): 7.3. Hematocrito (%): 41.9. Plaquetas (k/mm3): 231. TSH (U/L): 0.005. Tiroglobulina: 49. Colesterol total (mg/dL:) 228. Triglicéridos (mg/dL): 246. LDL Colesterol (mg/dL): 134. HDL Colesterol (mg/dL): 44. Glicemia (mg/dL): 111. Regresa en 25/05/2013. Se continuó en observación hasta que se realizó terapia con yodoradiactivo en 09/2012 (200 milicurios, con dosis acumulativa de 470). Se le practicó metastasectomía pulmonar izquierda en 30/01/2013, por nódulos que aumentaron de tamaño. En 07/05/2013 TACAR pulmonar: micronódulos en el lóbulo medio, inespecíficos en su tamaño (mayor de 3.9 mm) (Natalia Aldana Sepúlveda). Con Tiroglobulina que aumenta en forma progresiva a 119. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 214. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 31. ALT (U/L): 23. TSH (U/L): 0. Calcio (Normal 8-10.5): 8.7. Albúmina (gr/dL): 3.7. Colesterol total (mg/dL:) 209. Triglicéridos (mg/dL): 245. LDL Colesterol (mg/dL): 145. HDL Colesterol (mg/dL): 43. Hemoglobina glicosilada (%): 6.3. Regresa en 30/11/2013.   Con recidiva en el cuello. En 18/11/2013 TACAR pulmonar: múltiples nódulos pulmonares distribuidos - se cuentan 8 que han aumentado en número y tamaño. El nódulo dominante es de 5 mm (CediMed, Lina María García Posada). Regresa en 07/01/2014. TSH (U/L): 0. Tiroglobulina: 283. Calcio (Normal 8-10.5): 7.9. Albúmina (gr/dL): 3.7.  Regresa en 06/02/2014. En 04/02/2014 TAC de tórax de alta resolución: aumento en el número y tamaño de las lesiones pulmonares que ya son 40, con volumen de hasta 79 mm3 (CediMed, Natalia Aldana Sepúlveda).  Regresa en 06/03/2014. Termina radioterapia en el cuello. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 211. AST (U/L): 23. ALT (U/L): 14. Fosfatasas alcalinas (U/L): 53. TSH (U/L): 0. Tiroglobulina: 393. Albúmina (gr/dL): 3.8. Colesterol total (mg/dL:) 188. Triglicéridos (mg/dL): 94. LDL Colesterol (mg/dL): 112. HDL Colesterol (mg/dL): 58.  Regresa en 24/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib. Tiroglobulina: 227.Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 40.9. Plaquetas (k/mm3): 178. Creatinina (mg/dL); 0.68. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 22. Fosfatasas alcalinas (U/L): 66.9. En 20/06/2014 TAC de tórax contrastado: con disminución de las lesiones pulmonares (CediMed, Natalia A. Aldana Sepúlveda).  Regresa en 25/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib. Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 212. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 32. ALT (U/L): 24. Fosfatasas alcalinas (U/L): 60. Tiroglobulina: 240. En 19/09/2014 TAC de tórax de alta resolución: Enfermedad estable con nódulos pulmonares de hasta 3.1 mm (Natalia Aldana Sepúlveda).  Regresa en 14/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 45%. Plaquetas: 199k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 18. Fosfatasas alcalinas (U/L): 63. En 06/04/2015 TAC simple de tórax: con compromiso metastásico pulmonar bilateral, de hasta 7.5mm.  Regresa en 04/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 334. Creatinina (mg/dL); 0.6. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 17. Fosfatasas alcalinas (U/L): 62. En 22/06/2015 TAC de nódulo de alta resolución: múltiples nódulos pulmonares. Dos nódulos dominantes de hasta 12 mm (anterior de 9-10). Regresa en 22/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 234. Creatinina (mg/dL); 0.68. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 76. Tiroglobulina: 460. En 21/09/2015 TACAR que muestra progresión de la enfermedad con nódulos de 15.7 y 14.8 mm en el lóbulos inferior izquierdo y en el segmento posterior, sin incremento en el número.

Reporte
Imagen

Con efectos secundarios de su sorafenib.
Sangrado nasal.
Con resequedad en la boca.
"Lengua muy rajada"
Astenia.
Con sindrome mano-pié con molestias en los piés.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 63 kg. Talla: 154 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Con nódulo subcutáneo en el cuello derecho sobre la cicatrización. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

MUJER QUE A SUS 60 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECIÓ UN CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES (DE CÉLULAS DE HURTLE) TRATADA CON TIROIDECTOMÍA TOTAL ENCONTRANDO UN TUMOR DE 4.5 CM CON INVASIÓN A LA CÁPSULA Y VASCULAR, SIN COMPROMISO REGIONAL EN 08/07/2010 - pT4a pN0 pM0 - ESTADÍO IVa. RECIBIÓ TERAPIA ABLATIVA CON YODO EN 10/2010. POR INCREMENTO DE LA TIROGLOBULINA Y PET POSITIVO EN CUELLO SE LE REALIZA UN VACIAMIENTO DE CUELLO EN 15/03/2010 QUE FUE NEGATIVO. RECIBE NUEVA ABLACIÓN CON YODO RADIACTIVO EN 19/11/2011 CON 150 MILICURÍES. EN 22/03/2012 CON PET POSITIVO CON NÓDULO PULMONAR APICAL IZQUIERDO Y TIROGLOBULINA DE 30-50. CON PROGRESIÓN ESTABLECIDA EN EL CUELLO Y PULMONES. TERMINA RADIOTERAPIA EN CUELLO EN 07/04/2014. SE INICIÓ SORAFENIB EN 01/04/2014, CON RESPUESTA. CON PROGRESIÓN EN 22/10/2015 EN DOS LESIONES DISCRETAS DE LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO:

Se recomienda considerar radiocirugía robótica de las lesiones.
Continuar con Sorafenib.