2015102601

Paciente de sexo femenino, que tiene 52 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Soltera, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguna. Natural de Maceo y residente en Puerto Berrío. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluada por vez primera por mí en 26/10/2015.

Paciente de 52 años, natural y residente en Puerto Berrio, vive con hija y yerno, con antecedente patológico de HTA, sin antecedentes oncologicos de relevancia, no fumadora. Consulta a su IPS local aproximadamente el 13/07/2015 por cuadro de dolor intenso en cadera izquierda, incapacidad para la marcha y deformidad evidente luego de caer desde su propia altura, se diagnostica fractura de cadera patológica y se remite a Clínica del Rosario, donde realizan prótesis de cadera izquierda el 16/07/2015, aparentemente no se tomó muestra para patología ni se realizaron otros estudios. Re consulta a dicha institución el 26/08/2015 por cambios inflamatorios en herida quirúrgica, dolor abdominal, se realiza Doppler venoso de miembro inferior izquierdo (26/08/2015, Dra. Milena Alcázar Paternina) se identifica material de ecogenicidad heterogénea al interior de vena femoral común, superficial y poplítea, las cuales son compatibles con trombosis venos profunda que comprometen dichas estructuras. Se realiza AngioTAC de tórax (27/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) Negativo para tromboembolismo, tronco arteria pulmonar normal de 22 mm, múltiples lesiones nodulares comprometiendo ambos campos pulmonares, de distribución aleatoria, que alcanza diámetros hasta de 5 mm. Algunos nódulos calcificados. Lesión nodular de 35 mm de diámetro. Líquido pleural izquierdo. En estructuras óseas se observan lesiones líticas en cuerpo vertebral de T8 y T9 y en pedículo y apófisis transversa izquierda. Igualmente lesión lítica en el arco costal izquierdo de T9 adyacente a la unión costovertebral. En vista a dichos hallazgos se realiza TAC de abdomen (30/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) Hígado de tamaño, forma y densidad normal. Pequeña lesión de 5 mm de diámetro localizada en segmento hepático II, hipodensa, de tipo insepecífico dado su tamaño. Páncreas, vías biliares, bazo suprarenales normales. Masa localizada en el hueso iliaco izquierdo con gran componente de tejidos blandos asociados, alcanzado unas dimensiones de 100x76 mm, con realce heterogeneo identificandose áreas necroticas, consdierar lesión primaria en esta localización. Lesión blastica en cuerpo vertebral de L5, componente liquido del sacro izquierdo. Hematoma de musculo psoas izquierdo. Trombosis venosa profunda comprometiendo vena iliaca común, externa y femoral común del lado izquierdo y femoral común del lado derecho. Como estudios para determinar origen de lesiones, se realiza mamografia (31/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) sin lesiones sugestivas de malignidad, sin adenopatias, tejido fibroglandular homogéneo de aspecto normal bilateralmente, BIRADS 1. Endoscopia digestiva superior y colonoscopia (04/09/2015, Clínica el Rosario) reportada como normal. Ecocardiografia (28/08/2015, Dr. Alfonso Mejía) Ventriculo izqueirdo con función sistólica, disfunción diastólica por compromiso de la relajación, FEVI: 63%, trivial insuficiencia valvula tricuspidea, ventriculo derecho normal. Remiten para manejo por Ortopedia Oncológica por fractura patológica, ingresando a Clínica SOMA el 03/09/2015. Se realiza RMN de pelvis (08/09/2015, Dr. Jorge Delgado) cambios postquirugicos con una protesis total de la cadera izquierda y edema importante de los tejidos blandos. Hueso ilíaco izquierdo con gran masa que tiene componente exofítico anterior y posterior comprometiendo no solo la región del musculo iliopsoas izquierdo sino también de los glúteos. Esta gran masa de captación periférica, de centro necrótico y de aspecto tumoral maligno mide 10.2 cm en el diametro AP por un diametro transverso de 11 cm. La masa del epicentro óseo ilíaco se extiende a los tejidos blandos. Patología de biopsia percutanea de lesión ilíaco izquierdo (01/09/2015, Dr. Gustavo Matute, XX) lesión neoplásica maligna infiltrativa constituida por células epiteliales poligonales de citoplasma eosinofílico y núcleos pleomorficos. Los núcleos son iregulares con algunas mitosis. Es de resaltar foramción de estructuras glandulares y en otas zonas las zonas infiltran individualmente el estroma. Se recomienda investigar tracto gastrointestinal. Se sugiere realizar inmunohistoquímica. En informe adiionocal de inmunohistoquímica reportan intesna reactividad de las células tumorales para CK7 y TTF1, negativo para mamoglobina, CDX2, CK20 y WT-1. Diagnostico: compromiso por adenocarcinoma en favor de origen pulmonar (CK7 y TTF1 positivos). Dr Juan David Valencia (ortopedista oncológo) valora paciente, considera que si bien la protesis de cadera izquierda no fue realizada con un criterio oncológico, esta es estable por el momento y dada la carga tumoral de la paciente considera que no es candidata a ser llevada a reintervención dada la morbilidad de esta, considera aplicar radioterapia en cadera izquierda. Últimos paraclinicos 07/09/2015: Hb: 9.8, Hto: 27.9%, WBC: 12.000, Neu: 79%, Lin: 12%, Plaq: 370.000, CEA: >1000ng/ml, AFP: 1.78, Fosfatasa alcalina: 196, Creatinina en suero: 0.32, LDH: 523, AST: 61, ALT: 52, Bilirrubina total: 1.05, Bilirrubina directa: 0.00, TSH: 2.05, Vitamina B12: 825, Acido Folico: 7. Inmunofijación de proteinas con patron policlonal Ig. Electroforesis con ligero predominio en región Alfa1, sin pico M. Regresa en 26/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 05/10/2015.  Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 395. Creatinina (mg/dL); 0.45. Terminó radioterapia  entre T7 y T10 y masa ilíaca izquierda el 16/10/2015 (X).


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Cirugía de cadera izquierda

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Con hiporexia, náuseas, dolor.
Medicamentos: Oxicodona

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 50 kg. Talla: 160 cm.BSA: 1,5 m2. BMI: 19,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente de 53 años, AP HTA, ECOG 1, Debuta con fractura patológica como primera maniefstación de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de presunto origen pulmonar basado en positivada para TTF1 y CK7 en IHQ, correspondiendo a estadio IV (cT2aN0M1b). Procedimiento ortopedico no optimo dede el punto de vista no optimo, pero sin indicación de nueva intervención por parte de oncologia ortopedica dada la morbilidad de este. CEA >1000 con EDS y colonoscopia normal, primario pulmonar seria la causa de esto. Con TVP importante durante hospitalización, ahora con HBPM + Filtro vena cava. Inició quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 05/10/2015.  Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 395. Creatinina (mg/dL); 0.45. Terminó radioterapia  entre T7 y T10 y masa ilíaca izquierda el 16/10/2015:

Se discute en extenso.
Se recomienda continuar con qumioterapia con PCB, + bisfosfonato.
Se explican los efectos secundarios en forma clara, así como los alcances y limitaciones del tratamiento. Se mencionan: alopecia, nàuseas, mielosupresiòn, astenia, aumento de sangrado, interferencia con la cicatrización e hipocalcemia. La mortalidad es 1-2%. Consentimiento informado firmado el 26/10/2015.

Explicación