2015102701

Paciente de sexo femenino, que tiene 71 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Bello y residente de: Medellín. Con historia de mastectomía bilateral por complicación de cirugía plástica en 1969. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 11/07/2014.

Paciente de 72 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “AP: HTA, hipertiroidismo, hipercolesterolemia, mastectomía bilateral no neoplasica, tonsilectomía, exfumadora hace 23 años, de 40 años /paquete. Desde hace aproximadamente dos meses con dolor en la cadera derecha, con irradiación inguinal derecha, limitación para los movimientos, el dolor aumenta con la actividad y mejora parcialmente con el reposo, no es de características nocturnas. En 02/04/2014 rx de cadera (Colsanitas – Dr. Arturo Córdoba C.) Llama la atención la pobre definición del contorno superior del cuello anatómico del fémur derecho cuyo origen se desconoce y no descarta que pudiera existir algún tipo de lesión lítica local. Existen otras radioluscencias en el cuello anatómico y en el trocánter mayor el cual a su vez es prominente. Debe descartarse antecedentes de tipo quirúrgico. En 23/04/2014 tac de pelvis (Prodiagnóstico – Dra. Sol María Vélez P.) Lesión de expansiva localizada en el cuello femoral derecho que mide 1.1. x 3.77 se localiza en el cuello femoral involucrando en forma parcial la región intertrocanterica con compromiso de la cortical externa y superior por fractura patológica no desplazada. No hay masa asociada de tejido blando y se aprecian otras lesiones similares pequeñas en la cabeza femoral y en el cuello que sugieren patrón permeativo y lesiones de naturaleza lítica. En 05/05/2014 gamagrafía ósea (Cedimed – Dr. Carlos Javier Caicedo Z.) En las imágenes obtenidas se observan un aumento difuso de la captación que afecta el cuello femoral, así como a la región trocantérea en el lado derecho. Este hallazgo debe ser correlacionado con antecedentes de la paciente. Procesos inflamatorios u osteodegenerativos en los sitios descritos. Destacar el compromiso en región lumbar baja con probable afectación de articulaciones facetarías. En 17/05/2014 tac de tórax y abdomen contrastado (Cedimed – Dr.Rodrigo Restrepo G.) En el segmento superior del lóbulo inferior derecho se identifica un granuloma residual calcificado de 3.8mm. Hacia la cola axilar derecha se identifica imagen nodular de contornos irregulares espiculados de 32 x 32 x 24mm esto se asocia a la presencia de adenopatías en este mismo lado la de mayor tamaño de 19mm así como imágenes que sugieran adenopatías en las cadenas mamarias internas en forma bilateral la de mayor tamaño en el lado izquierdo de 12mm, aunque éstos hallazgos podrían ser secundarios a cambios cicatriciales y filtración de silicona debido al antecedente de ruptura de prótesis referido por la paciente, sin embargo ante los hallazgos y la clínica, se recomienda valoración complementaria ecográfica para determinar la necesidad de biopsia debido a que en caso de compromiso neoplásico podría corresponder a cambios de infiltración secundaria ganglionar y óseo en el fémur. Comprometiendo el cuello femoral y parcialmente la región intertrocantérica del lado derecho se identifica imagen osteolítica que compromete la cortical ya documentada en estudios previos. Ateromatosis de la aorta torácica y abdominal. Enfermedad diverticular del colon sigmoides sin cambios inflamatorios al momento del examen. Miomatosis uterina. Cambios degenerativos de la columna torácica y lumbar. En 18/05/2014 resonancia simple de cadera derecha (Cedimed – Dr. Rodrigo Restrepo G.) El hallazgo más significativo tiene que ver con una masa permeativa destruyendo el patrón cortical y medular del fémur proximal derecho que involucra principalmente el cuello femoral, la base de la cabeza femoral y la región intertrocanterica. Hay ruptura de la cortical y cambios iniciales de extensión a los tejidos blandos. No hay aún necrosis vascular aunque ya hay sufrimiento subcondral en la cabeza. Los hallazgos sugieren proceso infiltrativo lo cual amerita descartar lipoma ó mieloma múltiple. Por su patrón permeativo y extenso la probabilidad de metástasis ó de lesión secundaria es más remota. No hay lesiones satélites y no predominan ganglios ni adenopatías inguinales de mayor tamaño sin embargo hay varios ganglios y adenopatías de pequeño tamaño inguinal. En 22/05/2014 le realizan biopsia de lesión en fémur derecho por el Dr. Jorge H. Mejía. En 27/05/2014 reporte de patología (X- INTER PATH- Dr. Juan Manuel González C.) LESIÓN EN FÉMUR DERECHO (BIOPSIA CON AGUJA) SOSPECHA DE METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA. MUY ESCASA REPRESENTACIÓN DE TEJIDO TUMORAL. Se sugiere marcadores de IHQ. En 04/06/2014 ecografía de mama (Clínica Medellín – Dr. Oscar Andrés Raigoza G.) Mastectomía derecha (complicación de procedimiento estético) en el CSE se identifican múltiples siliconomas. En cola axilar derecha se identifica nódulo hipoecogéneo de contorno mal definido con importante sombra acústica posterior de 20 x 14mm. BIRADS 5. En 04/06/2014 le realizan biopsia de lesión localizada en cola axilar derecha de 20 x 14mm. (Clínica Medellín – Dr. Oscar Andrés Raigoza G.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 07/06/2014 reporte de patología (X – Clínica Medellín – Dr. Carlos Serna) MAMA DERECHA, COLA AXILAR, BIOPSIA: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. COMPROMISO EN TODOS LOS CILINDROS EVALUADOS, EN EL CILÍNDRO DE MAYOR TAMAÑO LA EXTENSIÓN DEL TUMOR ALCANZA 1.3 CMS. CARCINOMA IN SITU: NO SE IDENTIFICA. GRADO NOTTINGHAM: 2/3 (GRADO NUCLEAR 2, FORMACIÓN DE CONDUCTOS 3 PUNTOS, SE RECONOCEN DOS MITOSIS EN DIEZ CAMPOS DE LAO AUMENTO 1PUNTO, PUNTAJE 6/9). En 13/06/2014 reporte de inmunohistoquimica (X – Clínica Medellín – Dr. Carlos Serna) KI67: INDICE DE PROLIFERACIÓN DEL 20%. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: POSITIVO FUERTE EN EL 90% DE LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. RECEPTORES DE PROGESTERONA: POSITIVO, INTENSIDAD MODERADA EN EL 35% DE LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. En 13/06/2104 reporte de inmunohistoquimica LESIÓN EN FÉMUR DERECHO (X – Clínica Medellín – Dr. Carlos Serna.) CITOQUERATINA 20: NEGATIVA A LAS CÉLULAS NEOPLASICAS. CDX2: NEGATIVO A LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. TTF1: NEGATIVO A LAS CÉLULAS NEOPLASICAS. CITOQUERATINA 7: POSITIVO A LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. El anterior perfil plantea como posibles primarios un adenocarcinoma de pulmón, carcinoma de mama, carcinoma mucinoso de ovario, adenocarcinoma endometrial, mesotelioma, se sugiere correlaciones con antecedentes de la paciente. HALLAZGOS COMPATIBLES CON METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA. En 12/06/2014 PET –CT (Clínica Las Américas – Dr. Iván FabricioV.) Respecto a la búsqueda de la lesión primaria, ésta probablemente corresponda a la lesión con aumento anormal en el metabolismo descrita en el hemitórax derecho. Existen múltiples adnopatías axilares e incluso retropectorales derechas e izquierdas con aumento anormal en el metabolismo, en relación con extensión de éste primario. Se observa imagen hiperdensa con aumento anormal en el metabolismo en la mama izquierda, que requiere también estudio histopatológico. Las lesiones con aumento anormal en el metabolismo descritas en el sistema óseo, a nivel de la clavícula derecha, el tercer arco costal izquierdo y en el fémur derecho, en relación con actividad del primario conocido. Las zonas de defecto metabólico descritas a nivel del sistema nervioso central, a descartar eventos cerebrovasculares previos, sin embargo no se puede descartar del todo actividad tumoral, se recomienda realizar imagen por resonancia magnética complementaria. En 20/06/2014 reporte de HER 2: (X -Dinámica – Dr. Jorge A. Castaño M.) NEGATIVA. PUNTAJE 1. Terminó radioterapia al fémur en 20/06/2014 (CLINAC). Leucocitos (k/mm3): 10.8. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 284. Creatinina (mg/dL); 0.81. AST (U/L): 30. ALT (U/L): 17. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5.  Regresa en 13/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 19/09/2014, 17/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 329.  Regresa en 18/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 14/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.86. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 345. Creatinina (mg/dL); 0.66. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5.  Regresa en 14/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 05/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 332. Creatinina (mg/dL); 0.97. TSH (U/L): 1.8. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8. Colesterol total (mg/dL:) 240. Triglicéridos (mg/dL): 363. Glicemia (mg/dL): 97.  Regresa en 14/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 20/01/2015.  Leucocitos (k/mm3): 6.4. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 329. Creatinina (mg/dL); 0.75. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2. En 29/01/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: múltiples lesiones nodulares en pared torácica anterior (bilateral) de hasta 22 mm, adenomegalias axilares derechas metastásicas de hasta 10 mm, otros cambios no oncológicos (respuesta parcial). Regresa en 12/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 25/02/2015.  Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 300. Creatinina (mg/dL); 0.84.  Regresa en 16/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 26/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.23. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 281. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6.  Regresa en 16/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 6. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 431. Creatinina (mg/dL); 0.72. Citología vaginal: Negativa.  Regresa en 22/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/05/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.34k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 305k/mm3. Creatinina: 0.84mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 21/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 25/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.05. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 327. Creatinina (mg/dL); 0.8. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Regresa en 12/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha:  21/08/2015. En 01/09/2015 Colonoscopia hasta el ángulo esplénico de colon por asa fija rreductible. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 223. Creatinina (mg/dL); 0.5. TSH (U/L): 1.8. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5.  Regresa en 27/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/10/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.1k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 326k/mm3. Creatinina: 0.8mg/dl. En 21/09/2015 Colon por enema: enfermedad diverticular sin signos diverticulitis. En 28/09/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: nódulos subcutáneos densos en mamas, sin cambios. No hay otra evidencia de enfermedad metastásica activa.


Se siente bien.
Mejor de su neuropatía periférica.
Acompañada por: X
Toma Losartán, Levotiroxina, Gemfibrozil y Lovastatina.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 66 kg. Talla: 152 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con lesión de 8 cm en la parrilla costal derecha, ulcerada por la lesión  tumoral que ya ha mejorado.

MUJER QUE A SUS 73 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, GRADO 2, Ki67: 20%, RECEPTORES HORMONALES DE ESTRÓGENO 90% Y 35%, HER2 NEGATIVO. SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO EN 22/05/2014. SE TRATA DE UN cT4d N2 M1 (METÁSTASIS ÓSEAS), ESTADÍO IV. SE LE PRACTICÓ RADIOTERAPIA A FÉMUR QUE TERMINÓ EN 20/06/2014. INICIÓ PACLITAXEL + IBANDRONATO EN 19/09/2014. CON RESPUESTA COMPLETA POR IMÁGENES EN 28/09/2015:

Se procede ahora a terapia con FULVESTRANT + Anastrozol + Ibandronato (al terminar el ciclo actual).
Se discuten los efectos secundarios, y la paciente acepta proceder con el tratamiento.