2015110404

Paciente de sexo femenino, que tiene 42 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Oficios varios. Natural y residente de: Guarne. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 04/11/2015.

Paciente de 42 años, natural y residente en X, soltera, sin hijos, vive con padres y hermano, trabajadora independiente. Sin antecedentes patológicos de relevancia, sin antecedentes familiares oncológicos o patológicos. Consulta el 12/09/2015 a centros especializados San Vicente Rionegro por cuadro clínico de aproximadamente 13 meses de evolución, el cual comenzó con lesión en mama derecha indurada detectada por la paciente, la cual tuvo crecimiento progresivo, no dolorosa, asociado a esto desde hace 4 meses detecta aparición de nódulos en axila y región cervical. Refiere que la lesión en mama derecha creció al punto de presentar lesión ulcerosa de crecimiento rápido, con secreción hematopurulenta fetida, la cual la lleva a consultar. Sin fiebre. Niega disnea, tos, dolor lumbar, en cadera u otros síntomas. Refiere pérdida de peso subjetiva desde hace 4 meses.
Es valorada por Medicina Interna quienes considerar neoplasia inflamatoria de mama sobreinfectada, inicia manejo con Clindamicina+Ciprofloxacina, y remiten. Ingresa a Clínica SOMA el 16/09/2015 es valorada por hematooncología, se solicita TAC de abdomen y tórax contrastado (17/09/2015, Radiologia SOMA) gran masa ulcerada de la mama derecha la cual sobrepasa los 6 cm de diámetro. La Lesión invade la pared torácica sin asociarse a derrame, engrosamiento pleural o adenopatías en la cadena mamaria interna. En la ventana ósea se demuestran lesiones líticas y mixtas en la columna a nivel torácico inferior y lumbar alto compatible con metastasis. Sin lesiones nodulares en el parénquima pulmonar. Hígado de baja densidad sin lesiones focales, sin dilatación de la vía biliar ni patología pélvica. en bazo, retroperitoneo, riñones. En la ventana ósea metástasis mixtas de predominio lítico en la columna lumbar y en la pelvis ósea con una lesión claramente identificada en el techo acetabular. Conclusión: neoplasia mamaria ulcerada en la unión de los cuadrantes internos de la mama derecha con invasión de la pared torácica y metástasis óseas múltiples. Hígado graso sin alteración de estructuras intra-abdominales. Gammagrafía ósea (19/09/2015, Dr. Juan Carlos Ramirez) depósitos patológicos del radiofármaco en columna dorsal, lumbar,
escápula derecha, parrilla costal izquierda y hemipelvis derecha que gammagráficamente sugieren lesiones metastásicas. Se realiza biopsia de de lesión en mama (21/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) neoplasia de estirpe epitelial que se dispone formando nidos, cordones y masas. Las células exhiben pleomorfismo moderado y mitosis atípicas que superan las 10 mitosis por 10 CAP. En algunos focos se observaron hasta 5 mitosis por CAP. Hay extensa necrosis tumoral. No se reconoce formación de túbulos. Morfologicamente corresponde a un carcinoma ductal infiltrante de alto grado. Se recomienda realizar inmunohistquímica para ER, PR, Her2/neu y Ki67. Diagnóstico: Carcinoma ductal infiltrante grado nuclear 3. Ecocardiografia (17/09/2015, Dr. Sebastian Vélez) FEVI 70%, TAPSE: 23, fracción de acortamiento 52%, presión estimada sistólica en la pulonar de 29 mmHg, cavidades cardiacas no dilatadas, función sistodiastólica del ventriculo izquierdo normal, función sistólica derecha normal. Ultimos paraclinicos del 19/09/2015: Hb: 12.7, Hto: 39.1%, WBC: 7.000, Neu: 62%, Lin: 34%, Plaq: 218.000, INR: 1.23, TPT: 33.0, BUN: 12.3, Fosfatasa alcalina: 91, Creatinina: 0.79, LDH: 114. Pendiente resultado de Her2/Neu, ER/PR y Ki67. Regresa en 04/11/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 24/09/2015, 15/10/2015.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de útero, cáncer de próstata
Medicamentos: ninguna.
Neuropatía periférica grado 1.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 47 kg. Talla: 154 cm.BSA: 1,42 m2. BMI: 19,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con marcada reducción en la masa en mama derecha, con casi cierre de su exulceración.

PLAN: paciente de 42 años, ECOG 0, ahora con adenocarcinoma ductal infiltrante grado 3, no cumple criterios de neoplasia inflamatoria de mama, estadio IV, cT4c cN3c M1, con compromiso poliostótico óseo: Inició Paclitaxel + Ibandronato en 24/09/2015. Se estableció que es Her2 negativa. Obtuvo buena respuesta al tratamiento.

Pendientes los resultados de receptores hormonales y Ki 67.
Se recomienda continuar con quimioterapia igua, hasta obtener respuesta máxima.
La paciente acepta.
Consentimiento informado firmado el 04/11/2015