2015110902

Paciente de sexo masculino, que tiene 70 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado con doña Sonia Valencia, con 6 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ferretería. Natural de Copacabana y residente enMedellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia renal crónica estadío III, EPOC, Dislipidemia, embolismo pulmonar. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 20 años. (Aproximadamente 146000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Colangiocarcinoma , evaluada por vez primera por mí en 09/11/2015.

Paciente de 70 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Estuvo hospitalizado hasta el 09/09/2015 por sangrado digestivo secundario de localización no especificada (sobreanticoagulación con warfarina – síndrome anémico secundario) se suspendió la warfarina, divertículo de zenker, EPOC sin clasificación, nefroptía diabética e hipertensiva, diabetes mellitus II, HTA crónica, TEP crónico, síndrome febril en estudio donde no se documentó cuadro etiológicos fue dado de alta con signos de alarma. Ingresa de nuevo en 14/09/2015 por ictericia progresiva desde el alta con coluria sin acolia, además persiste con picos febriles intermitentes cuantificadas, no sangrado activo, no alteraciones neurológicas. En 14/09/2015 ecografía de hígado y vías biliares (Clínica Universitaria Bolivariana – Dra. Natalia Zuluaga) Dilatación de la vía biliar central y del colédoco proximal que alcanza diámetros hasta 12mm sin lograr la valoración del colédoco distal por el presente método , se sugiere complementar con estudio de colangioRM para definir la presencia de la lesión ampular. En 15/09/2015 colangio-pancreatografía retrograda endoscópica (CPRE): divertículo esofágico de zenker que impidió CPRE. En 16/09/2015 colangioresonancia (Clínica Soma – Dr. Jorge Andrés Delgado) En el tercio medio del colédoco a 3.4cm de la ampolla de Vater y en una longitud de aproximadamente 15mm se detecta estenosis irregular excéntrica de la vía biliar por engrosamiento de las paredes la cual tiene ligera restricción a la difusión y leve realce tardío. Probablemente se trata de una neoplasia de la vía biliar (Colangiocarcinoma extra hepático o de los conductos biliares). Se observa dilatación de la vía biliar intra y extra hepática hasta el nivel de la estenosis. Antecedente de colecistectomía. Quiste renal izquierdo benigno. Paciente con sepsis de origen biliar posiblemente por patrón colestásico a descartar cálculo en vía biliar residual vs neoplasia o estenosis de vía biliar, en el momento estable hemodinamicamente pero cumple criterios de sepsis, se decide iniciar manejo con antibiótico previa toma de hemocultivos con depuración estimada de creatinina 3.2. Hgb: 82. Leucocitos: 17290. PCR: 12.32. AST: 197. ALT: 186. Creatinina: 1.93. No fue posible ingresar para CPRE para colocación de stent de la vía biliar por la presencia de un divertículo de zenker por lo cual se solicita colocación de stent vía colangiografía transparieto hepática. Es remitido al Hospital Pablo Tobón U, para manejo por cirugía biliar. En 24/09/2015 le realizan CPRE (Dr. Ruíz) mediante hábiles maniobras se logra sobrepasar el divertículo de zenker y poner un stent metálico totalmente cubierto. Tac de tórax simple (H.P.T.U. - Dra. Tania Isabel Ruíz) Esófago con imagen con calcificaciones y otra hipodensa posterior del tercio proximal, don diámetros de 1.5 x 2.8cm, no masas ni adenopatías mediastinales. Ganglio precarinal con calcificación periférica más derrame pleural bilateral con atelectasias pasivas. Adecuada expansión pulmonar, sin nódulos consolidaciones o masas, atelectasia subsegmentaria en el segmento inferior de la língula y en ambos lóbulos inferiores, bronquiectasias de tracción en el segmento posterior del lóbulo inferior derecho y bronquiectasias cilíndricas en el segmento lingular superior. Fue valorado por el Dr. Luis Gabriel González en el H.P.T.U, quien anota que no tiene confirmación histológica porque el paciente rechazó la opción quirúrgica y sólo la realización del stent, por lo cual no se exploró la operabilidad. El paciente refiere cambio de decisión por lo cual se envía a grupo de cirugía de hígado para explorar la resecabilidad, se debe definir opciones incluso menos agresivas que la cirugía de whipple, en caso de que no sea susceptible de cirugía se debe intentar toma biopsia – patología de la lesión para confirmar histológicamente. Paciente nuevo, encontré 25/09/2015: CA 19-9: 939. CEA: 3.4. Leucocitos (k/mm3): 8.4. Hematocrito (%): 28. Plaquetas (k/mm3): 339. Creatinina (mg/dL); 1.95. GGT: 588. ALT (U/L): 63. Triglicéridos (mg/dL): 90. Glicemia (mg/dL): 111. Fosfatasas alcalinas (U/L): 873.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Divertículo de Zenker, cirugía de vesícula

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 65 kg. Talla: 163 cm.BSA: 1,7 m2. BMI: 24,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 59kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón de 70 años con múltiples comorbilidades (diabetes mellitus, disfunción renal grado 3, historia de embolismo pulmonar) que tiene un tumor a 34 mm de la ampolla de Vater (tercio medio del colédoco), con Ca 19.9 de >939:

Inicialmente, el paciente declinó la cirugía por el riesgo inherente al procedimiento. Considerando que la única opción curativa es la cirugía, el paciente está dispuesto a reconsiderar su decisión inicial. Se disutió con el Dr. Hoyos quien nos va a informar de la resectabilidad de la lesión. En caso de que sea resecable se considerará esta. En caso de que no, se procederá con tratamiento con intención paliativa. Considero que otra opción sería radiocirugía robótica. Se presentará en junta multidisciplinaria.  No es candidato a cisplatino por su falla renal. El paciente y su familia está dispuesto a practicarse la quimioterapia si así es indicada.